Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
Основным клиническим синдромом поражения поджелудочной железы является синдром ее внешнесекреторной недостаточности. Он может быть первичным (врожденным), вследствие недоразвития, муковисцидоза и вторичным – при поражении значительной части паренхимы поджелудочной железы воспалительным процессом, при поликистозе и т.п. Развивающийся симптомокомплекс характеризуется нарушением выделения основных пищеварительных ферментов – трипсина, липазы, амилазы и др., а также активирующих эти ферменты бикарбонатов. Это приводит к нарушению кишечного полостного пищеварения, вызывающего усиленное размножение микроорганизмов в тонком кишечнике, кишечный дисбиоз, усугубляющих нарушение пищеварения. Возникают метеоризм, урчание в животе, панкреатические поносы (полифекалия, зловонный желтоватый с жировым блеском стул). В копрограмме – стеаторея, креаторея, амилорея.
Нарушается и пристеночное кишечное пищеварение, осуществляемое главным образом кишечными ферментами, всасывание продуктов ферментативного гидролиза. Возникают истощение, полигиповитаминоз, недостаточность в организме основных микроэлементов. Появляются общая слабость, снижение трудоспособности, гипопротеинемические отеки, нарушения функции многих эндокринных желез.
У больных диагностируются изменения активности трипсина, антитрипсина, липазы, амилазы в сыворотке крови, амилазы в моче, а при поражении и панкреатических островков – изменения углеводного обмена, характерные для сахарного диабета.
Вышеуказанная патология протекает в три стадии:
1. начальная, скрытая, она проявляется периодически только при переедании жирной пищи;
2. выраженных панкреатических изменений, она проявляется частыми поносами, статореей, креатореей и амилореей
3. дистрофическая, проявляется резким снижением массы тела, полигиповитаминозом и дистрофией в различных органах и тканях.
Поскольку синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы наблюдается при многих заболеваниях, то первостепенное значение имеет диагностика основного патологического процесса.
Хронический панкреатит
Хронический панкреатит (ХП) – это хронический воспалительный процесс, сопровождающийся деструкцией экзокринной паренхимы, фиброзом и обязательной деструкцией эндокринной ткани на поздних стадиях (Ю.Х. Мараховский, 1995).
Классификация хронического панкреатита
В настоящее время во всем мире пользуются Марсельско-Римской классификацией.
Марсельско-Римская классификация (1988 г.)
1. Хронический обструктивный панкреатит.
2. Хронический кальцифицирующий панкреатит.
3. Хронический индуративный панкреатит.
4. Ретенционные кисты и псевдокисты.
Типы хронического панкреатита
1. Хронический кальцифицирующий панкреатит.
2. Обструктивный панкреатит.
3. Наследственный панкреатит.
4. Тропический панкреатит (фиброкальциноз).
5. Склерозирующий панкреатит.
6. Муковисцидоз (кистозно-фиброзный).
7. Атрофия поджелудочной железы.
1. Хроническая алкогольная интоксикация.
2. Заболевания желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, некалькулезный холецистит, аномалии желчевыводящих путей) и печени (хронический гепатит, цирроз печени).
3. Заболевания двенадцатиперстной кишки и желудка (язвенная болезнь, дуоденит, хронический гастрит с секреторной недостаточностью).
4. Заболевания большого дуоденального соска (папиллит, спазм сфинктера Одди, стриктура, обтурация камнем, паразитами).
5. Дефицит белка в диете.
6. Токсические влияния (органические растворители и др.).
7. Выраженная пищевая аллергия.
8. Вирусные инфекции (эпидемический паротит, вирус гепатита В).
9. Нарушение кровотока в мезентеральных артериях.
10. Обменные и гормональные нарушения (гиперкальцемия, гиперпаратиреоидизм, гиперлипопротеинемии).
11. Наследственно обусловленные дефекты обмена веществ (аминокислотного обмена, гемохроматоз, муковисцидоз), врожденные аномалии строения железы (pancreas divisum).
12. Применение некоторых лекарственных средств (тетрациклины, сульфаниламиды, цитостатики, анальгетики, тиазиды, кортикостероиды и др.).
13. Перенесенный острый панкреатит.
14. Травма поджелудочной железы.
Алкоголь является основной причиной хронического панкреатита. Остальные причины составляют в совокупности не более 10%. По статистическим данным, употребление 100 грамм алкоголя или 2 литров пива ежедневно в сроки 3-5 лет приводит к гистологическим изменениям и клинической симптоматике (Ю.Х. Мараховский, 1995).
Факторы, определяющие индивидуальную чувствительность к алкоголю, недостаточно изучены. Генетические факторы включают превалирование группы крови 0 (I) и повышенное содержание специфичных антигенов HLA: Bw39, B-13.
Алкоголь повышает концентрацию ферментов в панкреатическом соке, происходит образование внутрипротоковых белковых пробок. Под влиянием его панкреатический секрет выходит в окружающую межуточную ткань с образованием отека поджелудочной железы. В этих условиях активируются ферменты пакреатического сока, происходит самопереваривание железы. С другой стороны, в результате сдавления ткани поджелудочной железы атрофируются ацинарные железы с заменой их соединительной тканью. Кроме этого, в патогенезе хронического панкреатита имеют также значение активация кининовой системы, свертывающей системы, нарушение микроциркуляции, распространение инфекции из желчных путей, затекание желчи в панкреатический проток при нарушении функции большого дуоденального соска.
Алкоголь вызывает гистологические изменения не только в поджелудочной железе, но и в печени. При этом все больные с хроническим панкреатитом имеют гистологические изменения в печени, а больные с алкогольными циррозами печени имеют гистологические изменения, характерные для хронического панкреатита.
Хронический кальцифицирующий панкреатит – наиболее частая форма, как правило, алкогольного генеза. Характеризуется неравномерным распределением очагов разрушения ткани с внутрипротоковыми пробками и камнями, атрофией, стенозированием панкреатических протоков.
Хронический обструктивный панкреатит – не часто встречается и является результатом обструкции главного панкреатического протока за счет опухоли, стриктуры или папиллярного стеноза. Типичным является лизис и частичная обструкция желез, при этом протоковый эпителий всегда сохранен. Панкреатические камни и кальцификация не наблюдаются.
Хронический индуративный панкреатит – характеризуется фиброзом, мононуклеарной клеточной инфильтрацией и атрофией экзокринной ткани. Это редкая форма панкреатита.
Клиническая картина
Клиника хронического панкреатита разнообразна, что связано, с одной стороны, с многообразием этиопатогенеза, а с другой – со степенью выраженности и распространенности воспалительного процесса в поджелудочной железе.
Клиническая картина заболевания складывается в большинстве случаев из 3 основных синдромов: синдрома абдоминальных болей, нарушения процесса пищеварения (мальдигестии)инедостаточности эндокринной функции поджелудочной железы.