Выбрать главу

5. Выделительная функция. Она оценивается бромсульфалеиновой пробой, пробой с зеленым индоцианом или билирубином. При проведении бромсульфалеиновой пробы внутривенно вводят бромсульфалеин из расчета 5мг/кг веса тела. Через 3 минуты берут первую порцию крови (этот показатель принимают за 100%), а через 45 минут – вторую. В крови через 45 минут должно быть не более 5% от первоначальной концентрации бромсульфалеина.

6. Определение активности ферментов. При поражении печени увеличивается активность ферментов крови. Повышается активность аспарагиновой (АСТ) и аланиновой трансаминаз (АЛТ), лактатдегидрогеназы (особенно 5-й фракции фермента), гамма-глутамилтранспептидазы, сорбитолдегидрогеназы, орнитинкарбомоилтрансферазы. Если АСТ и АЛТ не являются органоспецифическими ферментами, то орнитинкарбомоилтрансфераза это органоспецифический фермент, встречаемый только в печени. При механической желтухе увеличивается активность щелочной фосфатазы. Этот фермент отражает синдром холестаза. Если все перечисленные ферменты при поражении печени повышаются и отражают синдром цитолиза гепатоцитов, то активность псевдохолинэстеразы при тяжелом поражении печени наоборот – снижается.

7. Пигментный обмен. У здоровых людей из гемоглобина, вышедшего из эритроцитов при их гемолизе в ретикуло-эндотелиальной системе (главным образом, селезенки), образуется холеглобин (вердоглобин), который при отделении глобина и железа высвобождает биливердин, восстанавливающийся дегидразами в свободный (неконъюгированный, непрямой) билирубин. Этот билирубин, поступая в кровь, связывается с альбумином и поступает в печень, где освобождается от белка и захватывается гепатоцитами, в которых происходит его соединение с гиалуроновой и другими кислотами. Образуются моно- и диглюкурониды билирубина (прямой билирубин), которые, поступая в кишечник, ферментативно превращаются в стеркобилиноген (уробилиноген), позже переходящий в стеркобилин, который определяет коричневый цвет кала и в уробилин, дающий моче темно-коричневый цвет, напоминающий цвет пива. В норме уробилиноген не поступает в мочу, а всасывается в кишечнике, с током крови возвращается в печень, где восстанавливается снова в билирубин.

В норме в плазме крови содержится 8,55-20,52 мкмоль/л общего билирубина, в т.ч. содержание прямого билирубина не больше 2,55 мкмоль/л.

8. Обмен микроэлементов. При острых гепатитах может увеличиваться содержание в крови сывороточного железа, а при механической желтухе – меди.

Инструментальные методы исследования

УЗИ печени, желчного пузыря

В последнее время большое диагностическое значение уделяют ультразвуковым методам исследования печени и желчного пузыря. При УЗИ можно оценить размеры и структуру паренхимы печени, размеры желчного пузыря, охарактеризовать его стенку, наличие конкрементов в нем, оценить его моторную функцию, измерить размер v. portae.

В норме печень среднезернистой структуры, однородная, эхогенность обычная, протоки свободные, сосудистый рисунок не изменен. Переднее задний размер – 140-150 мм.

При гепатите: структура паренхимы диффузно неоднородна, снижена или повышена эхогенность, сосудистый рисунок может быть усилен или обеднен.

Цирроз печени: печень значительно увеличена в размерах или иногда уменьшена. Структура паренхимы диффузно неоднородна, как правило повышенной эхогенности. Сосудистый рисунок усилен. V. portae более 12 мм в диаметре (признаки портальной гипертензии). Имеется увеличение селезенки и расширение v. lienalis (более 12 мм.)

Желчнокаменная болезнь: в желчном пузыре или протоках определяются эхопозитивные структуры, размеры их различные, дающие эхотень (отражение или поглощение ультразвука плотными структурами).

Холецистит: контуры желчного пузыря нечеткие, стенка уплотнена, диффузно утолщена, свыше 4 мм, может быть с двойным контуром.

Холангит: стенки желчных протоков резко утолщенены, протоки извитые.

Кисты печени: жидкостные образования в печени с четкими контурами, чаще округлой формы, имеющие капсулу или нет.

Ангиомы печени: участки гиперэхогенной структуры различной формы и размеров, контуры относительно четкие или нет. Располагаются, как правило, по ходу сосудов.

Дискинезии желчного пузыря: резкая деформация желчного пузыря (S-образный желчный пузырь), с признаками наличия застойной желчи в просвете (гиперэхогенность).

УЗИ селезенки

Селезенка – орган серповидной формы, размеры: длинник – 80-120 мм, ширина – 50-70 мм, селезеночная вена не более 5 мм, паренхима однородная, мелкозернистая, эхогенность сходна с нормальной паренхимой печени. При циррозах печени определяется спленомегалия.

Кисты селезенки могут быть: врожденными; приобретенными (посттравматическими, поствоспалительными, паразитарными). При УЗИ определяются гипоэхогенные включения с нетолстыми стенками.

Основные клинические синдромы

Синдром желтухи

Синдром механической (подпеченочной) желтухи

Причины возникновения: чаще всего желчно-каменная болезнь с обтурацией общего желчного протока, рак фатерового соска, холестаз.

Жалобы: при желчнокаменной болезни желтухе нередко предшествуют приступообразные интенсивные боли в правом подреберье (желчная колика), тошнота, рвота. Характерен зуд кожи, обесцвечивание кала и потемнение мочи (цвета пива).

Объективные данные: осмотр – выраженная желтушность склер и кожи (при длительном существовали желтухи темно-оливковый или желто-зеленый цвет кожных покровов), расчесы на коже. Пальпация: может пальпироваться увеличенный, болезненный желчный пузырь, напряжение в правом подреберье, положительные симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера, Кера и др., при раке может пальпироваться увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье).

Биохимический анализкрови: повышен общий билирубин за счет связанного (прямого) билирубина, повышено содержание холестерина, бета-липопротеидов, желчных кислот, щелочной фосфатазы.

Анализ мочи: моча цвета пива с желтой пеной при взбалтывании, качественная реакция на билирубин положительная, качественная реакция на уробилин отрицательная.

Анализ кала: ахоличный (белый), стеркобилин в кале не опреляется, стеаторея с преобладанием кристаллов жирных кислот.

Синдром гемолитической (надпеченочной) желтухи

Причины возникновения: чаще всего переливание несовместимой крови, врожденные и приобретенные гемолитические желтухи, ДВС-синдром.

Объективно: цвет кожи лимонно-желтый, бледность видимых слизистых. Цвет мочи темно-коричневый с красноватым оттенком. Цвет кала темно-коричневый. Зуд кожи отсутствует. Увеличение печени и селезенки (не постоянно).

Общий анализ крови: количество эритроцитов и гемоглобина снижено, цветной показатель нормальный, пойкилоцитоз, анизоцитоз, повышено содержание ретикулоцитов, снижение осмотической резистентности эритроцитов.