При подборе терапии хронического гепатита необходимо учитывать его этиологию, активность, характер течения и сопутствующие заболевания.
В диете (П5) исключаются жирные, острые блюда, продукты, содержащие экстрактивные вещества; она должна быть полноценной и содержать в сутки 100-120 г белка, 80-10 г жиров и 400-500 г углеводов.
При хроническом гепатите с высокой активностью, выраженными гипербилирубинемией и другими проявлениями болезни показан постельный режим. Противопоказаны при хронических гепатитах тяжелая физическая нагрузка, переохлаждения, вакцинации, солнечные инсаляции.
При обострении заболевания базисная медикаментозная терапия прежде всего должна включать антибиотики, подавляющие рост и размножение кишечной микрофлоры (канамицин по 0,5 г 4 раза в день), или энтеросептол, интестопан (по 1 таблетке 3 раза в день). Длительность каждого курса лечения 5-7 дней, затем в течение 1-1,5 месяцев назначают колибактерин или бифидумбактерин. Для улучшения пищеварения назначают ферментные препараты – мезим-форте, панзинорм-форте, панкреатин, креон. Продолжительность базисной терапии должна быть 1-2 месяца.
При невирусной этиологии в случаях с высокой активностью патологического процесса назначается иммуносупрессивная терапия – преднизолон по 30-40 мг в сутки в течение 2 недель и более, затем в течение 4-8 недель дозу его снижают до 15 мг в сутки и эта поддерживающая доза по достижению клинической ремиссии назначается длительно (2-3 года). При малой эффективности кортикостероидов или при возникновении осложнений этой терапии в течении нескольких месяцев (или лет) к преднизолону добавляется азотиаприн.
При вирусных гепатитах основными в лечении являются противовирусные препараты: интерферон (велферон, реаферон, интрон А), назначаемый в течение 3-6 месяцев.
При хронических гепатитах с минимальной активностью вместо иммуносупрессивной терапии назначаются гепатопротекторы: эссенциале по 6-8 капсул в день в течение 3-4 месяцев или силимарин (корсил, легалон и т.п.). В течение 1 месяца назначается липоевая кислота по 0,05 г 3 раза в день.
Для устранения внутрипеченочного холестаза назначается холестирамин по 10-16 г в сутки в течение 1-2 месяцев, а затем по 6-8 г в сутки несколько месяцев или лет. Одновременно с этим парентерально вводят жирорастворимые витамины (А, Д, Е, К), проводится гемо-, лимфосорбция.
Профилактика хронического гепатита состоит в предупреждении инфицирования вирусами гепатитов (использование презервативов), вакцинация, ликвидации бытовых, промышленных интоксикаций, ограничении приема лекарств, способствующих холестазу.
Цирроз печени
Цирроз печени – прогрессирующее диффузное хроническое полиэтиологическое заболевание печени, характеризующееся дистрофией, некрозом ее паренхимы, уменьшением массы функционирующих клеток печени, узловой регенерацией, резко выраженным фиброзом, перестройкой дольковой структуры паренхимы и сосудистой сети печени и портальной гипертензией.
В настоящее время при формулировке диагноза цирроза целесообразно выделять этиологический фактор, а, если проводилась биопсия, то морфологический вариант, кроме этого обязательно отразить стадии печеночной недостаточности и портальной гипертензии; выделяют еще степени активности и фазы.
По этиологии выделяют:
1. вирусный (В, С, Д);
2. алкогольный;
3. аутоиммунный;
4. токсический;
5. генетический;
6. кардиальный;
7. билиарный;
8. криптогенный.
По морфологическому варианту выделяют:
1. микронодулярный;
2. макронодулярный;
3. смешанный.
Кроме этого, целесообразно указать:
Стадии печеночной недостаточности:
1. компенсированная (начальная);
2. субкомпенсированная;
3. декомпенсированная.
Стадия портальной гипертензии:
1. компенсированная;
2. начальная декомпенсация;
3. декомпенсированная.
Стадии активности, фазы:
1. обострение (активная фаза и степени активности);
2. ремиссия (неактивная фаза).
Основные этиологические факторы аналогичны факторам хронического гепатита (см. соответствующий раздел). Ведущим этиологическим фактором также является вирусная инфекция, на втором месте – алкоголь. Другие факторы этиологии имеют меньшее значение.
Особенностью цирроза является возникновение механизма самопрогрессирования: в результате действия этиологического фактора происходит гибель гепатоцитов, в дальнейшем развивается соединительная ткань, которая приводит к нарушению характера регенерации гепатоцитов с образованием узлов. Происходит также появление новых сосудистых анастомозов между воротной веной, печеночной артерией и печеночной веной, что приводит к сдавлению и ишемии участков здоровой ткани, включительно до некроза. Некроз вновь способствует образованию узлов регенерации, которая приводит к фрагментации долек, дальнейшей перестройке сосудистого русла, ведущих к ишемии неповрежденной ткани и, как следствие, к портальной гипертензии.
Принципиальным отличием цирроза печени от хронического гепатита являются диффузный фиброз, появление узлов регенерации, нарушение дольковой структуры печени и портальная гипертензия.
Зависит от этиологии, морфологической формы цирроза, стадии заболевания. У 20%-30% больных заболевание начинается незаметно, при отсутствии явных жалоб.
Болевой синдром. Нечасто беспокоят боли в правом подреберье.
Астеновегетативный синдром: жалобы на повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, общую слабость, раздражительность, психические расстройства.
Диспепсический синдром: снижение аппетита, вздутие живота, тошнота, рвота, неустойчивый стул (поносы).
"Лихорадочный синдром": повышение температуры тела до субфебрильных цифр (особенно при билиарном циррозе).
Больные нередко жалуются на кровоточивость десен, носовые кровотечения (геморрагический синдром).
При физикальном исследовании отмечаются желтушность кожи, проявления геморрагического синдрома, «сосудистые звездочки», «печеночные ладони», трофические расстройства кожи, отечный синдром.
Осмотр полости рта: «малиновый язык», атрофия сосочкового слоя, ангулярный стоматит, гингивит.
Осмотр живота: признаки портальной гипертензии (усиление венозной сети брюшной стенки вплоть до симптома "головы Медузы"), в более позднем периоде – асцит.
При пальпации печень плотная, край заострен, нередко неровный, часто безболезненный. Пальпируется увеличенная селезенка.
ОАК: лейкопения, тромбоцитопения, нормохромная анемия, ретикулоцитоз, повышение СОЭ.
Биохимический анализ крови: явления диспротеинемии, но показатели более скудны по сравнению с активным гепатитом, нет высоких цифр ферментов.
УЗИ позволяет обнаружить увеличение печени и селезенки, характер поражения печени, расширение воротной, селезеночной и брыжеечной вен.