Для получения ценных клинических данных необходима тщательно разработанная общая методика пальпации, а также способы пальпации различных областей тела и отдельных органов. Пальпаторное восприятие возникает в результате давления и скольжения кончиков пальцев по поверхности пальпируемых органов. При этом лучше и легче пальпируется плотные органы (печень, селезенка, почки, лимфоузлы).
Пальпацию мягких тел (например, кишки) можно провести лишь путем предварительного прижатия их к твердой «подкладке» – к кости таза, позвоночнику, ладони врача, подложенной под поясницу больного.
По способу пальпации различают поверхностную, глубокую (в том числе проникающую), скользащую, бимануальную (двумя руками) и толчкообразную (для определения баллотирования плотных тел – печени, селезенки, опухоли) – в брюшной полости при скоплении в ней жидкости; надколенника – при выпоте в коленном суставе и т.д. Применяются и специальные приемы пальпации, например, в акушерско-гинекологической, урологической практике.
Методика пальпации отдельных органов и систем (мышц, костей, лимфоузлов, грудной клетки, органов брюшной полости и др.) имеет свои специфические особенности и будет подробно рассмотрена в соответствующих разделах данного учебного пособия.
Перкуссия
Метод перкуссии (percussio) – дословно «через кожу»- был впервые предложен знаменитым австрийским врачом Ауэнбруггером в 1764 г., а в последующем методически разработан и описан Корвизаром. Физической основой перкуссии является общеизвестная закономерность, что при выстукивании подлежащие органы и ткани приходят в колебательные движения, которые передаются окружающим тканям и воздуху и воспринимаются ухом как специфические звуки. Они различаются по силе (громкости), высоте (частоте колебаний, тембру),оттенку,продолжительности. Так, по силе различают громкий (ясный) и тихий (тупой) звук; по высоте – высокий и низкий; по продолжительности – длительный и короткий, по оттенку – тимпанический и нетимпанический. В свою очередь все эти характеристики звуков зависят от:
1. степени плотности и напряжения органов или тканей;
2. количества и распределения содержащегося в них или около них воздуха;
3. силы перкуторного удара.
Сила звука зависит от амплитуды колебания звуковых волн: чем выше амплитуда, тем громче звук и, наоборот, при низкой амплитуде волн звук будет тихим. В свою очередь амплитуда звуковых волн напрямую зависит от морфологических особенностей перкутируемых органов и тканей: чем выше их плотность, чем меньше воздуха в них содержится, тем меньше амплитуда звуковых волн, тише получаемый звук. Такой звук мы получаем при перкуссии безвоздушных органов (печень, селезенка, сердце, кости). Над воздушными органами (легкие, кишечник) перкуторный звук громкий.
Высота звука зависит от частоты колебаний перкутируемого органа или ткани: чем больше частота, тем выше по тональности звук и, наоборот, при малой частоте колебаний получаются более низкие (басовые) звуки. Чем плотнее орган или ткань, тем выше его упругость и частота колебаний звуковых волн. Перкуторные звуки над такими органами (сердце, печень, селезенка) высокие по тональности. Менее плотные (легкие, кишечник) издают при перкуссии звуки малой частоты и воспринимаются более низкими (басовыми).
Длительность звука в первую очередь зависит от амплитуды колебания звуковых волн: чем больше амплитуда, тем дольше время затухания этих колебаний и тем дольше звучание. Чем меньше амплитуда колебаний, тем короче звук.
Исходя из вышеизложенных закономерностей, следует считать:
1. При перкуссии плотных, лишенных воздуха органов (сердце, печень, селезенка, кости, мышцы) перкуторные звуки высокие по тональности, тихие по громкости и короткие по длительности.
2. При перкуссии «воздушных» органов (легкие, желудок, кишечник) звуки будут низкими по тональности, громкими и продолжительными.
Основные звуки, получаемые при перкуссии в норме:
1. Легочный – над всей поверхностью легких.
2. Тупой (бедреный) – над всеми безвоздушными, плотными органами и тканями (печень, селезенка, сердце в области абсолютной тупости, мышцы, кости).
3. Притупленный – в тех зонах, где край легкого прилежит и наслаивается на соседние безвоздушные органы (относительная сердечная и печеночная тупости).
4. Тимпанический (барабанный) – над полостными органами, заполненными воздухом или газами (желудок, кишечник).
Тембровый оттенок перкуторного звука может быть тимпанический и нетимпанический. Тимпанический оттенок характеризуется наличием гармонических колебаний. «Тимпаничность» звука указывает насколько он чист по звучанию и приближается по своим свойствам к тону. Как известно, звуки-тоны издают только однородные по своему составу материалы, например, камертон, который воспроизводит только чистый тон и служит для настройки музыкальных инструментов.
В человеческом теле при перкуссии наиболее приближен к тону тимпанический звук, так как он получается при перкуссии тонких, гладкостенных полостных органов, заполненных однородным материалом – воздухом или газом. Все остальные перкуторные звуки (легочной, тупой) – это по своей природе шумы, так как они представляют смесь звуков, получаемых при колебании неоднородных по тканевому составу органов.
| Характеристика звука | Легочной | Тупой | Тимпанический |
|---|---|---|---|
| Интенсивность (громкость) | Громкий | Тихий | Громкий |
| Высота (тональность) | Низкий | Высокий | Низкий или высо-кий |
| Длительность (про-должительность) | Длительный | Короткий | Длительный |
| Оттенок | Нетимпанический | Нетимпанический | Тимпанический |
Перкуссию можно классифицировать следующим образом:
1. По методике перкуссии:
Непосредственная, при которой пальцы рук врача ударяют непосредственно по разным участкам тела человека, например, по грудной клетке. В настоящее время она применяется редко, так как качество перкуторного звука при ней плохое. Основные методы этой перкуссии теперь представляют в большей мере лишь академический интерес:
• метод Ауэнбруггера – перкуссия производится ударами кончиками II-V пальцев кисти непосредственно по грудной клетке;
• метод В.П. Образцова (метод щелчка) – удары наносятся по грудной клетке при соскальзывании II пальца с IIIго;
• метод Ф.Т. Яновского – перкуссия одним пальцем (в частности при сравнительной перкуссии легких);
• метод Симановича – Кравцова – в основе этого метода лежит способность с помощью осязания определять границу перехода от одного органа к другому при скольжении пальцев.
Посредственная перкуссия. Пиорри предложил прикладывать к грудной клетке металлическую пластинку – плессиметр, по которому ударяли специально подготовленным молоточком. Позже разновидностями этого метода стали удары пальцем по плессиметру, молоточком по пальцу, а в настоящее время во всем мире чаще всего применяется пальце-пальцевая перкуссия, при которой роль молоточка и плессиметра выполняют третьи пальцы обеих кистей.
2. По силе перкуторного удара различают перкуссию:
• громкую (сильная, глубокая);