При остром нелимфобластном лейкозе ремиссия достигается двумя 7-дневными курсами лечения цитозаром с рубомицином или с митоксантроном, а консолидация ремиссии осуществляется так же цитозаром с митоксантроном. Поддерживающая терапия осуществляется цитозаром с рубомицином.
На фоне поддерживающей терапии 1 раз в 3 месяца проводятся контрольные стернальные пункции. Профилактика нейролейкемии осуществляется эндолюмбальным введением цитозара (или метотрексата) с преднизолоном.
При наличии очаговой лейкемической инфильтрации (в глотке, средостении, яичке) проводится рентгенотерапия этих областей.
В последние годы для лечения рецидива и профилактики острого лейкоза после введения циклофосфана (50 мг на 1кг массы тела в течение 4 дней), однократного тотального облучения в дозе 10 Гр, применяется трансплантация аллогенного или аутологичного (полученного в период ремиссии) костного мозга. Проводится активная антибактериальная терапия, тщательный уход за кожей, полостью рта, стерилизация кишечника неомицином, каномицином или больной помещается в стерильные асептические палаты.
При геморрагических диатезах – 1-2 раза в неделю проводится переливание тромбоцитарной массы или свежей цельной крови.
Первичная профилактика острого лейкоза не существует, а вторичная сводится к адекватному проведению противорецидивного лечения, диспансеризации больных.
Хронический миелолейкоз
В 1845 году Р. Вирхов описал больную 55 лет, умершую от заболевания крови. На вскрытии он обнаружил резко увеличенную селезенку и наличие в сердце и сосудах желтовато-сероватой массы, напоминающей гной. Микроскопическое исследование последнего выявило в нем большое количество элементов белой крови, увеличение которых Вирхов связал с первичным поражением селезенки и назвал это заболевание белокровием (Leukemia).
В 1870 г. Neuman доказал, что первично при этом заболевании поражается не селезенка, а костный мозг. Болезнь получила название «миелоидная лейкемия». В настоящее время это заболевание обозначается как «миелоидный лейкоз».
Хронический миелоидный лейкоз относится к миелопролиферативным опухолям кроветворной системы, возникающим из ранних клеток – предшественниц миелопоэза (нейтрофильного ряда), сохраняющих способность дифференцироваться до зрелых клеток. Основной клеточный субстрат хронического миелолейкоза составляют созревающие и зрелые клетки гранулоцитов, преимущественно нейтрофилы.
Хронический миелолейкоз встречается преимущественно в возрасте от 20 до 60 лет чаще у мужчин.
Этиология этого заболевания созвучна в целом с этиологией гемобластозов. Речь идет прежде всего о врожденных или приобретенных хромосомных дефектах. В 86-88% случаев при хроническом миелолейкозе во всех клетках костного мозга, за исключением лимфоцитов, обнаруживается Ph-хромосома, она вдвое меньше обычной. Впервые ее нашли при миелолейкозе Nowell и Hurigezford в 1969г. в Филадельфии, откуда и произошло ее название – Ph-хромосома (филадельфийская). Приобретенные хромосомные нарушения (транслокации, делеции и др.) возникают, как уже упоминалось ранее, под влиянием мутагенных факторов (радиация, химические факторы, лекарственные воздействия, вирусы). Мутировавшие клетки в последующем начинают усиленно делиться и весь кроветворный аппарат костного мозга переключается на продукцию одной какой-то клетки (процесс клонирования), которые подавляют другие ростки кроветворения.
В течении этого заболевания выделяют три стадии:
1 стадия – начальная. Характеризуется миелоидной пролиферацией только костного мозга и небольшими изменениями в периферической крови без явлений интоксикации.
2 стадия – развернутая. Проявляется выраженными клинико-гематологическими проявлениями (миелоидная пролиферация костного мозга и других внутренних органов, выраженные изменения в периферической крови, признаки интоксикации).
3 стадия – терминальная. Соответствует развитию поликлоновой опухоли. Характеризуется развитием абсолютной рефрактерности к проводимой цитостатической терапии, значительным увеличением печени и, особенно, селезенки, общим истощением, дистрофическими изменениями внутренних органов, подавлением других ростков кроветворения (выраженная анемия, тромбоцитопения, геморрагический синдром и др.).
Начальная стадия заболевания протекает с маловыраженными клиническими признаками и сопровождается выраженным астеническим синдромом: немотивированная общая слабость, быстрая утомляемость, повышенная потливость, потеря аппетита, нарушение сна, по которым трудно заподозрить системное заболевание крови. Лимфоузлы, печень и селезенка не увеличены. Однако уже в эту стадию при проведении традиционного анализа крови, помимо зрелых форм нейтрофилов, могут выявляться миелоциты, метамиелоциты, промиелоциты и миелобласты, что может стать решающим фактором в диагностике хронического миелолейкоза. Анемия на раннем этапе развития заболевания не характерна. Замечено, что уже в начальную стадию хронического миелолейкоза выявляется базофильно-эозинофильная ассоциация, т.е. одновременное увеличение базофилов (более 2%) и эозинофилов (свыше 9%) в периферической крови.
Развернутая стадия хронического миелолейкоза, наряду с клиническими признаками начального периода, характеризуется дальнейшим развитием миелопролиферативного синдрома, который выходит за рамки костного мозга и распространяется на лимфоузлы, печень, селезенку. Кроме того, очаги миелоидной пролиферации появляются в других внутренних органах. Нарастают признаки анемии и интоксикации.
Больные жалуются на выраженную общую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, обусловленные анемическим синдромом. Отмечается периодическое повышение температуры, обусловленное повышенным клеточным распадом, оссалгии, артралгии, боли в левом и правом подреберьях.
При общем осмотре в эту стадию отмечается бледность кожи и слизистых оболочек, довольно часто наблюдается лимфаденопатия, проявляющаяся увеличением и уплотнением шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов. Пункция или биопсия выявляют лейкемическую миелоидную инфильтрацию лимфоузлов миелобластами, промиелоцитами, миелоцитами и даже сегментоядерными нейтрофилами.
Увеличение селезенки (спленомегалия) – наиболее характерный признак хронического миелолейкоза. Она иногда достигает очень больших размеров, занимая большую часть брюшной полости, достигая нижним полюсом малого таза.
Селезенка плотная, что обусловлено,помимо лейкемической инфильтрации, фиброзом и рубцовыми изменениями в ее капсуле. Одновременно может увеличиваться и печень.
При отсеве очагов миелоидной гиперплазии в легкие и плевру появляются сухой кашель, одышка. При объективном обследовании могут выявляться признаки экссудативного плеврита.
Лейкемическое поражение миокарда сопровождается колющими или ноющими болями в области сердца, сердцебиением, перебоями в работе сердца, одышкой, отеками на нижних конечностях. Отмечается акроцианоз, перкуторно – расширение границ относительной сердечной тупости влево, при аускультации – ослабление 1 тона на верхушке сердца. На ЭКГ – снижение вольтажа зубцов и особенно зубца Т, который довольно часто становится отрицательным.