Из препаратов «базисной» терапии назначаются: метотрексат (7,5-15 мг в неделю), сульфасалазин (0,5 г в сутки до 2-3 г), лефлюнамид («Арава») или препараты золота (тауредон). Метотрексат считают в настоящее время «золотым стандартом» в лечении серопозитивного ВА. Сульфаслазин чаще применяется у больных с серонегативным вариантом РА. Лефлюномид является базисным препаратом специально созданным для лечения РА. Он по эффективности сравним с метотрексатом, но побочных эффектов у него меньше. Аминохинолиновые препараты (плаквенил, делагил) не замедляют прогрессирование деструкции суставов и поэтому сейчас применяют крайне редко. Препараты золота относят к препаратам второго ряда. Назначаются они при неэффективности и противопоказаниях для назначения метотрексата, лефлюнамида и сульфасалазина. Они более токсичны. Циклофосфамид, пенициламин в настоящее время применяются редко из-за значительного количества побочных эффектов. В настоящее время рекомендуют применять биологические агенты, которые обладают большей эффективностью в сравнении со стандартными базисными препаратами. Наибольший опыт получен при применении инфликсимаба.
Кортикостероидные препараты (преднизолон и т.п.) назначают внутрь при РА редко: при выраженном воспалительном процессе в суставах, высокой лихорадке, висцеральных поражениях. Если в каком-либо суставе воспалительный процесс держится длительно, то гидрокортизон или кеналог вводят внутрисуставно.
Для ликвидации местного воспаления в суставах назначают фонофорез гидрокортизона, электрофорез гиалуронидазы, тепловые процедуры, аппликации димексида в сочетании с анальгином.
Санаторно-курортное лечение показано при отсутствии признаков активности РА и поражения висцеральных органов (сульфидные, радиоактивные ванны).
Кроме вышеуказанных методов можно применять и так называемые нестандартные методы лечения РА: плазмаферез, лейкоцитоферез, облучение суставов лазерным лучом низкой мощности, криотерапия (воздействия на пораженные суставы сверхнизких температур) и хирургические методы (ранняя синовэктомия, реконструктивные операции, замена протезами пораженных суставов).
Профилактика РА заключается в предупреждении рецидивов и прогрессирования заболевания. Больной должен избегать переохлаждений, тщательно лечить интекуррентные инфекции.
Остеоартроз (артрит)
Остеоартроз (ОА) – хроническое дегенеративное заболевание суставов, в основе которого лежит первичная дегенерация суставного хряща с последующим изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, что влечет за собой деформацию сустава.
1. Чрезмерная механическая и функциональная перегрузка (спортивная, бытовая, избыточная масса, травмы).
2. Снижение резистентности хряща к обычной нагрузке (артриты, метаболические нарушения, ишемия костной ткани, наследственность, эндокринные нарушения).
Быстрое и раннее «постарение» хряща. Деполимеризация и убыль протеингликанов (хондроитин сульфата). Хрящ теряет свою эластичность, разволокняется, может исчезнуть.
Последнее время большую роль в развитии заболевания придают нарушениям в иммунной системе.
Классификация (Республиканская научно-практическая конференция по ревматологии, Минск, 2003)
Патогенетические варианты:
1. первичный (идиопатический)
2. вторичный (обусловлен дисплазиями, травмами, гипермобильностью суставов, артритами и др.)
Клинические формы:
1. моноостеоартроз
2. олигоостеоартроз
3. полиостеоартроз (узелковый, безузелковый)
4. в сочетании с остеохондрозом позвоночника, спондилоартрозом
Преимущественная локализация:
1. межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара)
2. тазобедренные суставы (коксартроз)
3. коленные суставы (гонартроз)
4. другие суставы
Рентгенологическая стадия (Kellgren et al. 1957)
Рентгенологические признаки:
1. остеофиты у края суставных поверхностей или у прикреплений сухожилий;
2. периартикулярная оссификация, главным образом дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кистей;
3. сужение суставной щели и склероз субхондральной кости;
4. кистовидные просветления со склеротическими стенками в субхондральной кости;
5. изменение формы суставного конца кости.
По количеству рентгенологических признаков, в любом сочетании, определяют 4 стадии ОА:
1 признак – ОА сомнительный (стадия I)
2 признака – ОА минимальный (стадия II)
3 признака – ОА выраженный (стадия III)
4 признака – ОА тяжелый (стадия IV)
Синовит: имеется, отсутствует.
Периартрит: имеется, отсутствует.
Функциональная способность больного:
1. ФН 1 – трудоспособность ограничена временно,
2. ФН 2 – трудоспособность утрачена,
3. ФН 3 – нуждается в постороннем уходе.
Характерно поражение коленных, тазобедренных и дистальных межфаланговых суставов – суставов наиболее подверженных нагрузкам. Больных беспокоят боли в суставах при нагрузке, больше к вечеру, которые затихают в покое, ночью. Очень характерны «стартовые» боли в суставах при первых шагах, затем они исчезают и вновь возникают при нагрузке. Во время движения периодически может возникать заклинивание сустава, что сопровождается резкой болью – «мышь в суставе». Так же при при движении может отмечаться крепитация (хруст). наблюдается стойкая деформация суставов. На межфаланговых дистальных суставах кистей выделяют Геберденовские узелки (остеофиты), а на проксимальных – узелки Бушара (рис. 87). Периодически могут возникать реактивные синовииты, что сопровождается отеком и болезненностью сустава при пальпации.
Общий анализ крови и биохимический анализ крови без существенных изменений. Однако если возникает реактивный синовиит, то может отмечаться умеренное ускорение СОЭ.
Рис. 87. Геберденовские узелки и подвывихи ногтевых фаланг при остеоартрозе
Цели лечения остеоартроза – ликвидация болевого синдрома; нормализация обменных процессов, т.е. прежде всего снижение массы тела, нормализация обменных процессов в суставном хряще; улучшение функции пораженных суставов.
Ликвидация болевого синдрома обеспечивается снятием воспалительного процесса. Для этого наиболее эффективны те же нестероидные противовоспалительные средства, что и при РА. Начинают лечение с полной дозы препаратов, а по достижении обезболивающего эффекта определяют поддерживающую. Отменяют эти препараты при улучшении состояния больных. Хороший обезболивающий эффект оказывают аппликации димексида с добавлением анальгина. Лишь при выраженном болевом синдроме, резком припухании суставов и нарушении их функции показано внутрисуставное введение кортикостероидов (кеналога, метипреда и т.п.).
Для уменьшения дистрофических изменений в хряще применяют препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин (румалон, терафлекс, структум, артепарон и т.п. препараты).
Улучшение функции суставов достигается физиотерапевтическими методами: ЛФК, аппликации парафина, озокерита, ультразвук, магнитотерапия, электрофорез лидазы, йодида калия.