Восстановление проходимости дыхательных путей. Вследствие низкого мышечного тонуса у пострадавшего без сознания наиболее частой причиной обструкции гортани является западение языка. Так как язык анатомически связан с нижней челюстью, то выдвижение последней вперед приводит к смещению языка от задней стенки глотки и открытию дыхательных путей. В случае отсутствия данных о травме головы или шеи используется прием «запрокидывание головы – выдвижение нижней челюсти». Для этого одной рукой, расположенной в области лба пострадавшего, запрокидывается голова последнего, одновременно второй рукой поднимается подбородок пострадавшего (выдвигается нижняя челюсть), что завершает этот прием. Необходимо приоткрыть рот пострадавшего для облегчения его спонтанного дыхания и приготовиться к дыханию -«ото рта ко рту». Этот прием (тройной прием Питера Сафара) является методом выбора при восстановлении проходимости дыхательных путей у пострадавших без подозрения на травму шейного отдела позвоночника.
Прием «только выдвижение нижней челюсти» является наиболее безопасным начальным действием при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.
Если после проведенных мероприятий восстанавливается спонтанное дыхание и есть признаки кровообращения (пульс, нормальное дыхание, кашель или движения) больному надо придать восстановительное положение (recovery position). Обычно это положение больного на правом боку со слегка согнутой в коленном суставе левой ногой и вытянутой правой. Это положение позволяет избежать повторного западения языка и в целом облегчает дыхание больного.
3. Оценка эффективности дыхания пострадавшего. Такую оценку можно дать, расположив ухо около рта и носа пострадавшего, одновременно наблюдая за экскурсией его грудной клетки, слушая и ощущая движение выдыхаемого воздуха. Проводить оценку дыхания следует быстро, не более 10 секунд!
В том случае, если пострадавший не дышит, или его дыхание не адекватно, или нет уверенности в эффективности дыхания пострадавшего, необходимо начать проведение искусственного дыхания.
Искусственное дыхание
Дыхание «ото рта ко рту». Данный тип искусственного дыхания является быстрым эффективным путем доставки кислорода и замены дыхания пострадавшего: приблизительно 16-17% кислорода поступает пострадавшему, при этом парциальное давление О2 в альвеолярном воздухе может достигать 80 мм.рт.ст.
Недостатки метода дыхания «ото рта ко рту»:
1. Реальная опасность инфицирования человека, проводящего дыхательную реанимацию.
2. Психологический аспект проведения такого дыхания.
Избежать этих недостатков можно с помощью специальных устройств. К ним относятся различные простейшие одноразового использования лицевые маски с клапаном однонаправленного (нереверсивного типа) потока воздуха («Ключ жизни» и др.), S – образный воздуховод, ротоносовая маска с лицевым обтуратором, пищеводно-трахеальный обтуратор и др.
Эффективно использование ларингеальной маски. Данная маска-воздуховод позволяет достаточно надежно разобщать дыхательные пути от глотки и пищевода, проводить искусственное дыхание, а также осуществлять туалет трахеобронхиального дерева.
После проведения приемов, обеспечивающих восстановление проходимости дыхательных путей, спасатель двумя пальцами руки, фиксирующей голову в запрокинутом состоянии, должен закрыть носовые ходы, сделать глубокий вдох, охватить своими губами рот пострадавшего и выполнить медленный (не менее 2 сек.) выдох в пострадавшего. Частота таких дыхательных циклов 10-12 в минуту (1 цикл каждые 4-5 сек.).
Метод дыхания «ото рта к носу» менее предпочтителен, так как является еще более трудоемким и менее эффективным из-за повышенного сопротивления на вдохе через носовые ходы.
При обструкции верхних дыхательных путей твердым инородным телом и невозможности извлечь его пальцами или зажимом показана экстренная коникотомия.
4. Оценка кровообращения. Всемирная конференция 2000 года не рекомендует непрофессиональным спасателям определение пульса на сонных артериях для установления у пострадавших остановки сердца в процессе СЛР. Они должны быть обучены оценке кровообращения по косвенным признакам (дыхание, кашель, движения пострадавшего) в ответ на искусственное дыхание. Профессиональные спасатели должны продолжать ориентироваться на каротидный пульс (тратя на это не более 10-15 сек.) в сочетании с другими признаками (дыхание, кашель, движения).
Непрямой массаж сердца
И в эксперименте, и в клинике показано, что во время непрямого массажа сердца действуют два механизма: грудной насос и механизм непосредственной компрессии сердца.
Исследования последних лет показали, что для поддержания более высокого уровня мозгового и коронарного кровообращения частота компрессии грудной клетки должна быть приблизительно 100 в 1 минуту. Рекомендуется при проведении СЛР придерживаться соотношения компрессии/дыхание как 30:2 независимо от числа спасателей до тех пор, пока пострадавший не будет интубирован. Если дыхательные пути защищены интубационной трубкой с манжетой, компрессии грудной клетки могут быть постоянными и независимыми от дыхательных циклов в соотношении 5:1.
Методика непрямого массажа сердца
1. Пострадавший должен находиться в горизонтальном положении на спине, на твердом и ровном основании; его голова не должна быть выше уровня груди; до начала непрямого массажа сердца следует приподнять ноги пострадавшего (с целью увеличения центрального объема крови).
2. Спасатель может находиться с любой стороны от пострадавшего; положение рук на грудине – два поперечных пальца от основания мечевидного отростка вверх, далее обе кисти рук параллельны друг другу, одна на другой («в замке») располагаются в нижней трети грудины.
3. На догоспитальном этапе при отсутствии ЭКГ-контроля перед началом компрессий грудной клетки следует провести 2-3 интенсивных вдувания в легкие пострадавшего и нанести удар кулаком в область проекции сердца. На фоне вагусной асистолии этого иногда бывает достаточно, чтобы сердце снова заработало.
4. Глубина компрессий в среднем 4-5 см, с частотой приблизительно 100 в мин; эффективный мозговой и коронарный кровоток обеспечивается при продолжительности фазы компрессии и фазы расслабления грудной клетки 50:50% времени; необходимо придерживаться правильного положения рук в течение всего цикла из 15 компрессий, не отрывая рук и не меняя их положения.
• сужение зрачков с появлением реакции на свет;
• появление пульсового толчка на сонной и бедренной артериях; возможно появление самостоятельного дыхания.
В современных условиях для повышения эффективности непрямого массажа сердца применяется специальное оборудование и приспособления, включая пневматическую жилетную СЛР, СЛР со вставленной абдоминальной компрессией, активной компрессией – декомпрессией и др.
5. Последовательное соотношение с дыхательными циклами 30:2 (независимо от числа спасателей); если трахея интубирована, соотношение 5:1 в постоянном режиме, без пауз для вдоха.
Необходимо работать руками, полностью выпрямленными в локтевых суставах, перпендикулярно расположенными по отношению к грудной клетке с использованием не силы рук, а массы туловища. Если все делается правильно, в такт с компрессией грудной клетки должен появляться синхронный пульс на сонных и бедренных артериях.
Контроль эффективности непрямого массажа сердца и искусственного дыхания определяется следующими критериями:
• изменение цвета кожных покровов (становятся менее бледными, цианотичными);
• сужение зрачков с появлением реакции на свет;