Рис.48. Усиленные отведения от конечностей (слева направо): аVR, аVL, аVF
Грудные отведения (по Вильсону)
Это однополюсные отведения. Индифферентный электрод представляет соединенные электроды от конечностей. Активный электрод ставится в различные точки грудной клетки.
1. 1-я точка (V1) помещается в 4-е межреберье справа от грудины
2. 2-я точка (V2) – 4-е межреберье слева от грудины
4. 3-я точка (VЗ) – на середине расстояния между V2 и V4.
5. 4-я точка (V4) – в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии.
6. 5-я точка (V5) – по передней подмышечной линии на уровне V4
7. 6-я точка (V6) – по средней подмышечной линии на уровне V4.
Основное назначение грудных отведений – топическая диагностика очаговых изменений в миокарде. В частности, при диагностике инфаркта миокарда отведения V1 – V2 отражают потенциалы межжелудочковой перегородки, VЗ – передней стенки левого желудочка, V4 – верхушки сердца, V5 – V6 – боковой стенки левого желудочка.
Грудные отведения позволяют также получить информацию о правых и левых камерах сердца. В частности, отведения V1 – V2 отражают потенциалы правого желудочка и правого предсердия, поэтому они называются правыми грудными отведениями; отведения V5 – V6 отражают, соответственно, потенциалы левого желудочка и называются левыми грудными отведениями. Отведения VЗ – V4 – переходная зона между правыми и левыми грудными отведениями.
Кроме вышеуказанных общепринятых 12 отведений могут применяться дополнительные грудные отведения (V7 – V9). Они позволяют лучше диагностировать инфаркты базальных отделов задней стенки левого желудочка. Электрод V7 устанавливается по задней подмышечной, V8 – по лопаточной, V9 – по паравентебральной линиям на уровне позиции V4, (т.е. в 5 межреберье).
Отведения по Небу
Электроды с конечностей устанавливают на ограниченном участке передней грудной стенки: красный – во II межреберье у правого края грудины, желтый – в позицию V7, а зеленый – в позицию V4 (см. выше). Образуется своеобразный треугольник Эйнтховена, где I стандартное отведение будет соответствовать отведению Д (dorsalis) по Небу и отражает потенциалы заднебоковой стенки левого желудочка, II стандартное отведение будет соответствовать отведению А (anterior) по Небу и отражает потенциалы передней стенки левого желудочка, III стандартное отведение – отведение I (inferior) по Небу, отражает потенциалы нижних отделов левого желудочка. Особенно ценным является отведение Д, позволяющее лучше диагностировать инфаркт заднеебоковой стенки левого желудочка.
Прекордиальное картирование – методика, позволяющая выявить мелкие очаговые изменения в миокарде (в том числе и инфаркты), не доступные диагностике при рутинных отведениях. При этом на область сердца по определенной схеме накладывается от 35 до 60 электродов и с каждой точки записывается микро-ЭКГ. Последующий анализ по специальным картам-схемам позволяет выявить зоны очаговых изменений в миокарде.
Нормальная ЭКГ.
На ЭКГ регистрируются зубцы, интервалы, сегменты и комплексы (рис.49).
Рис.49. Графическое изображение нормальной электрокардиограммы
Зубец Р – предсердный. Образуется в результате возбуждения обоих предсердий. Сначала возбуждается правое, а через 0,03 сек – левое предсердие. Зубец Р обычно положительный, длительность его 0,08-0,10 сек. Высота – 1-2 мм. Положительный зубец Р обязательно должен присутствовать во II отведении. Он отрицателен в аVR, в отведении V1 может быть двухфазным. Положительный зубец Р, предшествующий комплексу QRS, является показателем синусового ритма.
Интервал Р-Q (или Р-R) – атриовентрикулярная проводимость. Отражает время проведения импульса от синусового узла по предсердиям и А-В узлу к пучку Гиса и к мускулатуре желудочков. Измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q (R). В норме его длительность составляет 0,12-0,18 сек (максимально до 0,20 сек).
Комплекс QRS – желудочковый комплекс. Ширина 0,06- 0,09 сек (до 0,1 сек). Отражает деполяризацию желудочков. 3убец Q отражает возбуждение передней части межжелудочковой перегородки. Он отрицательный, ширина не более 0,03 сек, глубина до ? зубца R. Зубец R отражает охват возбуждением основной массы миокарда желудочков, положительный. В стандартных отведениях он максимален во II отведении (высота 5-15 мм), в грудных – в V4. У здорового человека максимальная высота зубца R в стандартных отведениях допускается до 15-17 мм, в грудных – до 20мм. Зубец S отражает конечное возбуждение желудочков. Он отрицательный, но в норме он может и отсутствовать. Наиболее глубокий в V1 и V2. По направлению к левым грудным отведениям он уменьшается. Его глубина в стандартных отведениях до 5 мм, в грудных – до 25 мм. В отведении V3 зубец R равен S – это соответствует переходной зоне.
Сегмент SТ – располагается между концом зубца S и началом Т. В норме он располагается на изолинии. Допустимые смещения вверх от изолинии не более 1 мм, вниз – не более 0,5 мм. Отражает отсутствие разности потенциалов в миокарде (или она слишком мала). Он соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков.
Зубец Т – отражает процесс реполяризации желудочков. Этот зубец положительный, отрицателен только в аVR. В III отведении у тучных лиц он может быть немного отрицательным, но становится положительным на ЭКГ, снятой во время глубокого вдоха. Амплитуда (высота) его находится в пределах 2-6 мм, она большая в тех отведениях, где выше зубец R и составляет до 1/3 от величины зубца R того же отведения. Продолжительность 0,12-0,16 сек., что существенного диагностического значения не имеет.
Интервал Q-Т – отражает электрическую систолу желудочков, включающую деполяризацию и реполяризацию. В норме его длительность 0,35 – 0,44 сек. Зависит от возраста и пола. Для оценки QT важны не его абсолютные значения, а сравнение с должными величинами (по специальным таблицам). При их отсутствии должный QT определяется по формуле Базетта: QT = К•OR-R, где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,39 для женщин; R-R – длительность одного сердечного цикла.
Зубец U – происхождение его неизвестно. Конкретное диагностическое значение его не определено. Он положительный. На ЭКГ проявляется не всегда, располагается через 0,04 сек после зубца Т.
Порядок расшифровки ЭКГ
1. Определяется правильность сердечного ритма. Анализируется форма и расположение зубца Р и одинаковость интервала R-R.
Признаки нормального синусового ритма:
• Положительные зубцы Р во II стандартном отведении, отрицательные – в аVR.
• Постоянная форма Р в каждом отведении.
• Постоянная и нормальная величина интервала Р-Q.
• Одинаковые расстояния R-R (разница не более 0,1 сек).
2. Подсчет частоты сердечного ритма. Находят продолжительность интервала R-R в сек. ЧСС=60/(R-R).
3. Анализ вольтажа. Измеряют амплитуду зубцов R в стандартных отведениях. В норме она 5-15 мм. Если амплитуда самого большого зубца R не больше 5 мм или сумма всех зубцов R в трех стандартных отведениях меньше 15 мм, то вольтаж считается сниженным. Это бывает при экссудативных перикардитах, тяжелом поражении миокарда, выраженной эмфиземе легких, отеке мышц грудной клетки.