4. Определение положения электрической оси сердца. Положение электрической оси сердца наиболее точно отражает величина угла a (угол между электрической осью и горизонталью I стандартного отведения). При нормальном положении сердца электрическая ось находится в пределах от +30° до +70°. Зубец R – наибольший во II отведении. У астеников, при низком стоянии диафрагмы наблюдается вертикальное положение оси сердца, когда угол a находится в пределах с +71° до +90°. Отклонение электрической оси сердца вправо – угол ? больше +90°. У гиперстеников при высоком стоянии диафрагмы сердце имеет горизонтальное расположение, при этом величина угла a от 0° до +29°. Отклонение электрической оси влево – угол ? становится отрицательным (меньше 0°). Величину угла ? можно определить несколькими способами, однако предварительно необходимо определить алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS в I и III стандартных отведениях в миллиметрах. Эта сумма может быть разной (положительные или отрицательные значения). Затем по специальным таблицам Письменного без труда определяется величина угла ? в градусах. Если нет таблицы Письменного, то искомый угол можно определить графическим способом по специальным диаграммам, откладывая величины алгебраической суммы зубцов комплекса QRS на векторы I и III стандартных отведений в треугольнике Эйнтховена или шестиосевой системе Бейли. Опытные клиницисты определяют величину угла ? с точностью до ±5? визуально по соотношению зубцов R и S в трех стандартных и усиленных отведениях от конечностей.
Наконец, есть простой, но, к сожалению, не самый точный способ определения отклонения электрической оси сердца без определения величины угла ?, визуально определяя соотношение зубцов R и S в трех стандартных отведениях (в порядке уменьшения их высоты, глубины). Здесь могут быть три классических варианта:
• Нормограмма (нормальное положение эл. оси) – RII›RI›RIII.
• Левограмма (отклонение электрической оси влево) – RI›RII›RIII; SIII›SII›SI
• Правограмма (отклонение электрической оси вправо) – RIII›RII›RI; SI›SII›SIII
При варианте RII=RI›RIII можно думать о тенденции к горизонтальной эл. оси, а при RII= RIII›RI – о тенденции к вертикальной электрической оси сердца.
5. Измерение продолжительности и величины отдельных зубцов, интервалов и комплексов по II стандартному отведению, а также оценка полярности и формы зубцов.
6. Расчет систолического показателя (СП). Систолический показатель – это продолжительность электрической систолы желудочков по отношению к продолжительности всего сердечного цикла, выраженная в процентах.
Он определяется по формуле: СП=QRST х100,
R-R
где QRST – продолжительность электрической систолы желудочков (в секундах), R-R – величина сердечного цикла (в секундах). Полученную величину сравнивают с должной величиной, приводимой в специальных таблицах. С другой стороны, если определить должную величину QRST по формуле Базетта, то не сложно определить и должные значения СП.
Если показатели СП отличаются от должных значений более чем на 1-2%, то это признак патологии. Увеличение СП свидетельствует об увеличении продолжительности систолы, что может быть при выраженных гипертрофиях миокарда, блокадах ножек пучка Гиса и др.
7. Общее заключение. Оно должно включать определение ритма, его правильность, ЧСС, вольтаж, электрическую ось сердца. При выявлении различных аритмий, очаговых изменений миокарда, они тоже должны быть отражены.
ЭКГ-признаки гипертрофии сердечной мышцы
Гипертрофия левого желудочка
1. Увеличение амплитуды зубца R: RI›RII›RIII или аvF, а Rv5-v6›Rv4. Амплитуда RI превышает 20 мм. Rv5,6›Rv4 (Rv5-v6 больше 26 мм); RavL›11 мм (по другим авторам ›13 мм).
2. Сумма Rv5 или v6 и Sv1›35 мм.
3. Отклонение электрической оси сердца влево больше -25?.
4. Дислокация сегмента ST ниже изоэлектрической линии в I, avL, V5,-V6 отведениях.
5. Изменения амплитуды и полярности зубца Т как признак нарушения процесса реполяризации в миокарде левого желудочка.
В зависимости от степени выраженности гипертрофии левого желудочка зубец Т уплощается, становится низковольтным, изоэлектричным, двухфазным, слабоотрицательным, а затем резко отрицательным в отведениях I, avL, V5-V6 (и даже V4). Представленные изменения ST и Т были обнаружены исключительно у больных с систолическим типом гипертрофии левого желудочка (например, при аортальной гипертензии или при стенозе устья аорты). В то же время у больных с диастолическим («емкостным») типом гипертрофии левого желудочка (например, при недостаточности полулунных клапанов аорты) часто наблюдается повышение ST и высокий зубец Т в тех же отведениях.
Гипертрофия правого желудочка
1. Увеличение амплитуды зубца RIII и Rv1. Визуально последовательность зубца R в стандартных отведениях (в порядке убывания его амплитуды) RIII›RII› RI. Rv1›7 мм. RavR больше (или равный) 5 мм. Rv1›Sv1.
2. Rv1 и Sv5 или V6 больше 10,5 мм.
3. Отклонение электрической оси сердца вправо больше 110?.
4. Дислокация сегмента ST ниже изоэлектрической линии в III, avF, V1-V3 отведениях.
5. Изменение высоты и полярности зубца Т. В зависимости от степени выраженности гипертрофии правого желудочка зубец Т в отведениях III, III вдох, avF, V1-V2 (V1-V3) вначале уплощается, затем может стать изоэлектричным, двухфазным, слабоотрицательным, а затем резко отрицательным.
При гипертрофии правого желудочка наблюдаются три морфологические разновидности комплексов QRS в отведении V1:
1. Тип Rs – высокий зубец R, обычно больше 7мм, малый или отсутствующий зубец S. Соотношение R:S всегда больше 1. Этот тип встречается при концентрической гипертрофии (систолическая гипертрофия), например при сужении легочной артерии.
2. Тип qR – высокий зубец R, которому предшествует малый зубец q. При образовании зубца Q решающую роль играет сопутствующее уширение правого предсердия или изменение расположения правого предсердия вследствие очень большой ротации сердца.
3. Тип rS – низкий зубец r, глубокий зубец S. Такая конфигурация зависит от вертикального расположения сердца и от его смещения вниз по отношению к грудным электродам, расположенным в IV межреберье. Такая картина наблюдается при хроническом легочном сердце. Другие признаки гипертрофии правого желудочка:
– наличие комплекса rS в отведениях V5-6. Соотношение высоты зубца R и амплитуды зубца S меньше 2.
– конфигурация комплекса QRS в V1 типа rSR (неполная блокада правой ножки пучка Гиса с вторичным зубцом R больше первого R). Такой комплекс часто наблюдается при дефектах межпредсердной или межжелудочковой перегородок. В этой ситуации признак гипертрофии правого желудочка особенно достоверен, если вторичный зубец R в отведении V1 превышает 11 мм (критерий Баркера и Валенсия).
Гипертрофия левого предсердия (p-mitrale)
1. Широкий (и часто высокий) двухверхушечный зубец Р (превышающий 0,1сек.) в отведениях I и II.
2. В отведении V1, зубец Р двухфазный (+?), причем отрицательная фаза глубже 1мм или продолжается больше 0,06 сек. Первый из указанных критериев наиболее известный и чаще всего используется.
Двухверхушечный зубец Р (его вторая верхушка) является следствием гипертрофии левого предсердия. При истинной гипертрофии левого предсердия уменьшается сегмент РQ. Соотношение продолжительности зубца Р и сегмента РQ (показатель Макруза) должно колебаться в пределах от 1,0 до 1,6. Показатель, превышающий 1,6 – признак перегрузки левого предсердия.
Картина p-mitrale наблюдается в первую очередь при митральных пороках (недостаточность митрального клапана и стеноз левого антриовентрикулярного отверстия) – отсюда и название (p-mitrale). Кроме того, p-mitrale возникает вторично при признаках перегрузки левого желудочка и левожелудочковой недостаточности (артериальная гипертензия, постинфарктный кардиосклероз, аневризма левого желудочка).