Электрокардиограмма:
1. Зубцы Р отсутствуют, вместо них могут определяться нерегулярные, непрерывно меняющиеся по форме, длительности, амплитуде и направлению волны ¦.
2.. Расстояния между зубцами R различные. Волны ¦ лучше всего выявляются в III ст. и почти в 100% в V1-отведении (рис.59). В зависимости от величины волн ¦ различают крупно- и мелковолнистую формы фибрилляции предсердий при крупноволнистой форме амплитуда волн ¦превышает 0,5 мм, а их частота достигает 350-450 в минуту. При мелковолнистой форме частота волн ¦достигает 600-700 в минуту, а их амплитуда – меньше 0,5 мм. Иногда волны ¦ вообще не видны и диагностика основывается только на отсутствии зубцов Р и различных по продолжительности интервалов R-R.
Природа трепетания предсердий такая же, как и фибрилляции предсердий: считается, что в ее основе лежит возникновение крупноволновой циркулирующей волны re-entry, формирующейся у устья полых вен. Частота трепетания предсердий колеблется от 200 до 400 в минуту, чаще от 280 до 300 в мин.
Рис.59. Мерцание (фибрилляция) предсердий
Субъективное восприятие трепетания предсердий зависит от его формы. При правильном ритме желудочков и выраженной тахикардии больной может отмечать только резкое сердцебиение. При неправильном и частом ритме желудочков он жалуется на учащенное сердцебиение. Объективные данные аналогичны таковым при мерцании предсердий.
Электрокардиограмма: Выделяют правильную и неправильную формы трепетания предсердий. При правильной форме интервалы R-R одинаковы, а при неправильной форме – различны. Зубца Р нет, вместо него – большие волны F. Они могут быть положительными и двухфазными. Интервалы между волнами трепетания одинаковы. Комплекс QRS нормальной формы и продолжительности (рис.60).
Рис.60. Трепетание предсердий
Классификация антиаритмических средств в 1969г. была предложена Vaughan Williams, а затем модифицирована Harrison (1979). Согласно этой классификации различают 4 класса антиаритмических средств. Кроме того, I класс подразделяется еще на 3 подкласса (табл. 12).
2.1. Показания к назначению антиаритмических препаратов IА класса.
• Лечение и профилактика пароксизма мерцательной аритмии или трепетания предсердий.
• Лечение и профилактика суправентрикулярных тахикардий, в том числе возникающих при скрытых дополнительных путях проведения и синдроме преждевременного возбуждения желудочков.
• Профилактика устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, в том числе у больных, переживших остановку кровообращения.
• Лечение предсердной и желудочковой экстрасистолии (реже).
Новокаинамид можно вводить внутривенно и для купирования пароксизмов желудочковой тахикардии при отсутствии признаков недостаточности кровообращения.
Блокаторы медленных кальциевых каналов – верапамил, дилтиазем, бепридил.
2.2. Основные показания к назначению антиаритмических препаратов IВ класса (в наших условиях наиболее часто используются этацизин и пропафенон (ритмонорм).
• Пароксизмальная тахикардия (преимущественно желудочковая).
• Желудочковая экстрасистолия.
• Аритмии, вызванные гликозидной интоксикацией (применяются лидокаин и дифенин).
2.3. Показания к назначению антиаритмических препаратов IС класса.
• Пароксизмальная желудочковая тахикардия.
• Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.
• Пароксизмальная мерцательная аритмия и трепетание предсердий.
• Экстрасистолия суправентрикулярная и желудочковая.
• Аритмии сердца при синдроме WPW (все средства IС класса удлиняют рефрактерный период дополнительных путей проведения).
В настоящее время рекомендуется ограниченное применение препаратов класса IС (за исключением ритмонорма), так как, согласно рандомизированным исследованиям COST (1989, 1991), 10-месячное лечение препаратами этого класса больных, перенесших инфаркт миокарда, вызвало значительное повышение общей смертности. Кроме того они обладают выраженным проаритмогенным эффектом. В США препараты Iс класса практически не применяются.
2.4. Показания к назначению ?-адреноблокаторов (2 класс).
• Купирование и предупреждение суправентрикулярных тахикардий.
• Лечение аритмий, вызванных гликозидной интоксикацией.
• Лечение аритмий у больных с пролапсом митрального клапана и гипертрофической кардиомиопатией.
• Лечение суправентрикулярной экстрасистолии.
• Лечение плохо переносимой синусовой тахикардии.
Лечение мерцательной аритмии и трепетания предсердий, а также желудочковых аритмий препаратами этой группы малоэффективно.
2.5. Показания к назначению препаратов III класса.
• Угрожающие жизни желудочковые аритмии.
• Желудочковые аритмии, рефрактерные к другим антиаритмическим препаратам.
2.6. Показания к назначению антиаритмических препаратов IV класса.
• Купирование суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.
• Снижение ЧСС при мерцательной аритмии и трепетании предсердий.
• Суправентрикулярная экстрасистолия.
• Предупреждение пароксизмов суправентрикулярной тахикардии.
При желудочковых аритмиях верапамил неэффективен.
• Имеются и «специфические» показания: дифенин – для лечения желудочковых аритмий, связанных с интоксикацией сердечными гликозидами; селективные «брадикардитические» препараты – анилидин, фалипамин – при наличии противопоказаний к ?-адреноблокаторам.
В комплексном лечении аритмий широко применяются калия хлорид, панангин, калий-магний аспарагинат, магния сульфат, сердечные гликозиды (особенно при мерцании предсердий), стимуляторы пуринергических рецепторов (АДФ и АТФ).
Практикуется комбинирование антиаритмических препаратов разных классов. В современных условиях для лечения аритмий широко применяются электроимпульсная терапия (ЭИТ), криовоздействие или абляция патологических очагов возбуждения, имплантация искусственных водителей ритма (ИВР) и др.
Таблица 12. Классификация антиаритмических препаратов
| Класс | Препараты | Замедление скорости деполяризации | Влияние на потенциал действия | Влияние на скорость деполяризации |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Блокаторы быстрых натриевых каналов | |||
| 1А | Хинидин, новокаинамид, дизопирамид (ритмилен), гилуритмал (аймалин) | Умеренное | Удлинение | Замедленное |
| 1В | Лидокаин, пиромекаин, токаинид, микселитин, дифенин, априндин | Незначительное | Укорачивают или не влияют | Увеличивают (ускоряют) |
| 1С | Этацизин, этмозин, боннекор, пропафенон (ритмонорм), флекаинид, лоркаинид, аллапинин, индекоинид. | Выраженное | Значительно удлиняют | Минимальное |
| 2 | ?-адреноблокаторы | |||
| 3 | Блокаторы калиевых каналов - амиодарон (кордарон), бретилий, соталол, нибектан | увеличивают потенциал действия | замедляют реполяризацию | |
| 4 | Блокаторы медленных кальциевых каналов - верапамил, дилтиазем, бепридил и др. | |||