В современных условиях методом выбора при лечении приобретенных пороков сердца является хирургическое лечение. Задачей медиков на местах является своевременный отбор и направление больных в специализированные кардиохирургические отделения для решения вопроса об объеме хирургического вмешательства. В частности, до недавнего времени, например, при митральном стенозе широко применялась комиссуротомия. Однако в связи с частым развитием рестенозов после оперативного вмешательства в настоящее время при этом пороке, как, впрочем, и при других пороках, предпочтение отдается протезированию клапанов с заменой пораженного клапана искусственным. После операции больные должны находиться на учете у ревматолога и кардиолога и регулярно получать противорецидивное лечение.
Миокардит (воспалительная кардиомиопатия)
Миокардиты представляют собой поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических факторов, а также возникающее при аллергических и иммунных заболеваниях (Палеев Н.Р., 1992).
Наряду с термином «миокардит» применяется термин «воспалительная кардиомиопатия», предложенный в 1995г. рабочей группой экспертов ВОЗ и Международного общества кардиологов и федерации кардиологов. Под воспалительной кардиомиопатией понимается миокардит, приводящий к дисфункции сердца.
Распространенность. Абсолютная частота миокардитов неизвестна. Наиболее информативными следует считать показатели, базирующиеся на использовании стандартизированных, так называемых далласских, критериев биопсийной диагностики миокардита, согласно которым его частота колеблется от 4 до 25%. В многоцентровом исследовании эффективности лечения миокардита (1991) это заболевание было выявлено у 9,4% больных, которым была произведена эндомиокардиальная биопсия миокарда. Учитывая значительное количество бессимптомных форм, истинная распространенность миокардита, очевидно, еще больше.
Причины миокардита многообразны:
1. Инфекционные.
• Вирусные (Коксаки (А, В), грипп (А, В), эхо-вирусы, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра, вирус иммунодефицита человека.
• Бактериальные, риккетсиозные, спирохетозные (corynebacterium diphteriae, B-гемолитические стрептококки, mycoplasma pneumoniae, coxiella burnethi (лихорадка Q), borrelia burgdorferi (болезнь Лайма)
• Протозойные (trypanosomа crusi (болезнь Чагаса), toxoplasma gondii;
• Метазойные (трихинеллез, эхинококкоз)
• Грибковые (кандидоз, криптоккоз).
2. Токсические (антрациклины, катехоламины).
3. Гиперчувствительность (антибиотики – пенициллины, сульфамиды; метилдопа).
При всем многообразии этиологических факторов клинически наиболее важными причинами миокардита являются возбудители, указанные в таблице 15. Относительно редким вариантом заболевания является гигантоклеточный миокардит, который развивается преимущественно у людей молодого и среднего возраста, быстро прогрессирует и заканчивается, как правило, летально. Считают, что гигантоклеточный миокардит – аутоиммунное заболевание, вызванное нарушением функции Т-лимфоцитов.
| Повсеместно распространенные | Редкие в развитых странах |
|---|---|
| Энтеровирусы (Коксаки А, В,ЕСНО) | Trichinella spiralis (трихинеллез) |
| Вирус Эпштейна-Барра | Вирус бешенства и полиомиелита |
| Цитомегаловирус | Тrypanosomа crusi (болезнь Чагаса) |
| Вирус иммунодефицита человека | |
| Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма) | |
| Toxoplasma gondii (токсоплазмоз) | |
| Corynebacterium diphteriae |
Можно выделить 4 наиболее частых механизма повреждения миокарда при миокардитах:
1. Непосредственное цитопатическое действие живого возбудителя. Он может локализоваться либо внутри кардиомиоцитов, что характерно для вирусов, риккетсий, трипаносом, либо (реже) в интерстициальной ткани, вызывая образование небольших абсцессов, что свойственно патогенным бактериям.
2. Воздействие токсинов, выделяемых возбудителями непосредственно в сердце или достигающих его гематогенным путем. Этот механизм характерен прежде всего для дифтерийного миокардита и изредка встречается при стрептококковой и стафилококковой инфекциях, главным образом при инфекционно-токсическом шоке.
3. Поражение эндотелия мелких венечных артерий сердца с развитием коронарита, вызывающего коронарогенное повреждение миокарда. Особенно характерно для риккетсий.
4. Повреждение миокарда в результате иммунных и, главным образом, аутоиммунных реакций, опосредуемых цитотоксическими Т-лимфоцитами и специфическими антителами. Считают, что именно иммунные механизмы определяют тяжесть поражения сердца при инфекционных миокардитах.
При макроскопическом исследовании сердце не изменено или определяется в различной степени выраженная дилатация его полостей, а при хроническом течении заболевания – гипертрофия. Миокард дряблый, иногда с небольшими очагами кровоизлияния.
Заболевание распознают на основании данных микроскопического исследования биоптатов миокарда, полученных при трансвенозной эндомиокардиальной биопсии. В 1986г. были согласованы рекомендации гистологической диагностики миокардита, получившие название «Далласские критерии» (табл. 16).
| Определенный миокардит | Воспалительная инфильтрация миокарда с некрозом и/или дегенерацией прилегающих миоцитов, не характерная для ишемических изменений при ИБС. |
| Вероятный (пограничный) миокардит | Воспалительные инфильтраты достаточно редки. Нет участков миоцитонекроза. Миокардит не может быть диагностирован в отсутствие воспаления. |
| Нет миокардита | Нормальный миокард или патологические изменения ткани невоспалительной природы. |
Общепринятой клинической классификации миокардитов нет. До недавнего времени широко использовалась классификация, предложенная Н.Р. Палеевым (1981), учитывавшая этиологические, патогенетические варианты, морфологическую характеристику, течение, степень тяжести и клинические варианты. В последнее время эта классификация практически не используется.
По международной классификации болезней (МКБ-10) миокардит относится к IV классу «Болезни системы кровообращения», разделу «Другие болезни сердца».
| Код | Наименование |
|---|---|
| J40 | Острый миокардит |
| J40.0 | Инфекционный миокардит |
| J40.1 | Изолированный миокардит |
| J40.8 | Другие виды острого миокардита |
| J40.9 | Острый миокардит неуточненный |
| J41* | Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках |
| J41.0* | Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках |
| J41.1* | Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках |
| J41.2* | Миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках |
| J41.8* | Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках |
| J51.4 | Миокардит неуточненный |