При заболеваниях кишечника основными жалобами являются болевые ощущения по ходу кишечника, вздутие живота (метеоризм), нарушения стула (понос, запор) и иногда кишечные кровотечения.
Боли в кишечнике могут быть вызваны резким спазмом кишечной мускулатуры, например, при острых воспалительных процессах в тонкой и толстой кишке. Они могут быть также обусловлены резким растяжением кишки в результате непроходимости кишечника или наличия в нем большого количества газа (при метеоризме).
Важно выяснить локализацию болей. Возникновение их в левой подвздошной области встречается при заболеваниях сигмовидной кишки, в правой – при заболеваниях слепой кишки, аппендиците. Боли в средине живота характерны для заболеваний тонких кишок. Боли при акте дефекации наблюдаются при заболевании прямой кишки (геморрой, трещины заднего прохода, рак прямой или сигмовидной кишки) и сопровождаются выделением алой крови. Если кишечное кровотечение происходит из верхних отделов кишечника, что чаще бывает при язвенной болезни 12-перстной кишки, испражнения приобретают темную дегтеобразную окраску (melaena).
Запор характеризуется малой частотой дефекации (три и менее раз в неделю), низкой продуктивностью ее, наличием уплотненного непластичного стула, необходимостью приложения дополнительных усилий для опорожнения кишечника.
Понос (диарея) характеризуется повышенной частотой стула в сутки (более двух раз), наличием неоформленного или жидкого стула. (Более подробно о нарушениях стула см. ниже.)
При собирании анамнеза у больных с заболеваниями органов пищеварения необходимо расспросить их о том, как началось заболевание и какими симптомами оно проявлялось. Далее подробно выяснить, обращался ли больной за медицинской помощью, какое проводилось обследование и лечение, его самочувствие после лечения. Необходимо выяснить характер течения заболевания, наличие обострений в его течении, лечение амбулаторное или стационарное. Очень подробно необходимо выяснить время, характер (симптомы) последнего ухудшения состояния больного.
Большое значение в развитии ряда заболеваний желудка и кишечника имеют нерегулярное питание, систематический прием острой, очень горячей пищи, частое употребление алкоголя и курение. Важно выявление профессиональных вредностей (частые стрессы, контакт с токсическими веществами на производстве, например, заглатывание металлической пыли). Так, например, частые стрессы, курение могут послужить факторами, способствующими формированию язвенной болезни при наследственной предрасположенности к этому заболеванию. Поэтому важен анализ наследственности больного, т.к. общеизвестно что многие заболевания желудочно-кишечного тракта имеют генетическую предрасположенность. Однако в реализации этого генетического дефекта играют определенное значение вышеперечисленные неблагоприятные факторы внешней среды.
Следует также отметить, что длительный прием некоторых лекарственных веществ может вызывать не только нарушение пищеварения, но и способствовать развитию ряда заболеваний ЖКТ. Речь идет о нестероидных противовоспалительных средствах, антибиотиках и других лекарственных препаратах.
Объективное обследование больного
Общий осмотр больного с заболеваниями органов пищеварения проводится по общепринятой схеме.
При осмотре кожных покровов и слизистых можно выявить выраженную их бледность, например, при обильных кровотечениях из ЖКТ (язвенная болезнь, рак желудка и толстого кишечника). При заболеваниях печени нередко отмечается желтушная окраска кожи (об этом более подробно будет указано в следующих разделах).
При раке желудка часто отмечается похудание вплоть до развития раковой кахексии. Нередко при этом появляются дистрофические (гипопротеинемические) отеки на нижних конечностях.
Осмотр системы органов пищеварения начинается с полости рта. При осмотре ротовой полости сначала обращают внимание на цвет губ, их влажность, отмечают, имеются ли трещины, высыпания (герпес), изъязвления углов рта, состояние зубов (количество, наличие кариеса, а при отсутствии зубов отмечают их количество и порядковые номера; при наличии нездоровых, кариозных зубов тоже отмечают их количество и порядковые номера). Кариозные зубы – это источник инфекции не только для органов пищеварения. При отсутствии многих зубов страдает акт нормального пережевывания пищи, что нередко способствует заболеваниям желудка, ухудшает их течение. Описывают состояние десен (окраска слизистой, наличие налетов), языка (величина, его окраска, наличие налета, выраженность сосочков, влажность, отпечатки зубов).
У здорового человека язык влажный, чистый и розового цвета с сосочками на его поверхности. При заболеваниях ЖКТ он обычно обложен налетом. Так, при хроническом гастрите с резко сниженной секреторной функцией, при раке желудка может наблюдаться “лакированный” язык (вследствие атрофии сосочков язык становится гладким). При язве желудка, хроническом холецистите, хроническом гастрите язык часто обложен бело-серым налетом, при остром перитоните, остром холецистите он сухой и весь обложен грязным налетом, при циррозе печени – ярко-красного цвета («малиновый» язык»).
Осматривают небные миндалины (их величина, форма, окраска слизистой, наличие налетов), окраску остальной слизистой ротовой полости, наличие сыпи и налетов на ней, определяют запах изо-рта при дыхании, который изменяется из-за патологических процессов в полости рта, гнилостных процессах в желудке, распадающейся раковой опухоли и др.
Прежде всего необходимо рассмотреть области живота (рис.65). Выделяют эпигастральную – (1), мезогастральную – (2) и гипогастральную – (3) области живота. В эпигастрии выделяют правую подреберную область (1А), собственно эпигастральную область (1В) и левое подреберье (1С). Мезогастральная область подразделяется на область правого и левого фланков (2А и 2С) и пупочную область (2В). В гипогастриуме выделяют правую и левую подвздошные области (3А и 3С) и надлобковую область (3В).
Рис. 65. Области живота.
Осмотр начинают в положении больного лежа на спине, потом обязательно его проводят и в вертикальном положении больного. Определяют форму живота и его величину. У здорового человека форма живота различная в зависимости от конституции. В норме живот слегка выпячен, половины его симметричны, пупок втянут, реберные дуги слегка заметны.
Резкое втяжение живота бывает при повышении тонуса брюшных мышц, истощении.
Увеличение размеров живота обусловливается чаще всего четырьмя причинами:
1. чрезмерным развитием подкожно-жировой клетчатки при ожирении;
2. вздутием живота – метеоризмом;
3. скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом);
4. беременностью.
Для выяснения причин общего увеличения живота данные осмотра нужно дополнять перкуссией и пальпацией. При ожирении брюшная стенка значительно утолщена, пупок втянут. При утолщении брюшной стенки вследствие ее отечности (анасарка) она имеет тестоватую (как тесто) консистенцию и остается ямка на месте надавливания пальцем.
При асците отмечается выпячивание пупка, чего не бывает ни при ожирении, ни при метеоризме. Также при асците форма живота меняется в зависимости от перемены положения больного. В положении стоя живот приобретает отвислый вид из-за скопления жидкости внизу (рис.66), лежа – он уплощается и приобретает форму “лягушачьего живота” за счет выпячивания боковых фланков асцитической жидкостью.