Необходимо рекомендовать больным:
1. снизить вес при ожирении;
2. не лежать после еды;
3. избегать тесной одежды, тугих поясов;
4. избегать наклонов, длительного пребывания в согнутом положении, поднятия руками тяжестей более 10 кг и т.п.;
5. избегать приема седативных, снотворных лекарств, транквилизаторов, антагонистов кальция, теофиллинов, холинолитиков;
6. прекратить курение.
Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена на восстановление моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта, на нормализацию кислотосекретирующей функции желудка, а также на протективное воздействие на слизистую пищевода. Антацидные препараты (фосфалюгель, алмагель, маалокс) используют с кислотонейтрализующей целью. Они эффективны при лечении ГЭР без эзофагита, а также при рефлюкс-эзофагите I-II степени.
Среди прокинетиков используется антагонист дофаминовых рецепторов домперидон. Назначается препарат за 30-40 мин до еды и на ночь.
Антисекреторные препараты (Н2-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы) рекомендовано использовать при лечении рефлюкс-эзофагита II-III-IV степени. Ранитидин или фамотидин назначаются однократно вечером после ужина (не позднее 20 ч). Длительно препараты используют в половинной суточной дозе для профилактики обострений заболевания. По антисекреторному эффекту ингибиторы протонной помпы омепразол превосходит другие препараты. Он обеспечивает выраженное и продолжительное подавление кислотной желудочной секреции. Омепразол обычно назначают в суточной дозе 20 мг в течение 4 нед.
В комплекс терапии рекомендуется включать препараты, ускоряющие репарационные процессы дефектов слизистой оболочки пищевода – сукральфат.
Учитывая важную роль вегетативных дисфункций в развитии ГЭРБ, желательна консультация психоневролога с последующей коррекцией вегетативных и неврологических расстройств.
Из физиотерапевтических процедур больным ГЭРБ показано проведение амплипульса (синусоидальные модулированные токи) с метоклопрамидом на область эпигастрия, ДМВ-терапия (использование дециметрового диапазона электромагнитного поля) на воротниковую зону, электросон.
При неэффективности консервативной терапии, проявляющейся в виде выраженной, снижающей качество жизни, клинической симптоматике или в виде длительно сохраняющегося рефлюкс-эзофагита III-IV степени показано хирургическое лечение. Кроме этого, показанием к хирургическому лечению являются осложнения ГЭРБ: кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта.
Синдромом желудочной диспепсии
В настоящее время в зарубежной гастроэнтерологической практике широко используется термин «диспепсия».
Диспепсия в переводе с греческого означает «нарушенное пищеварение». В старой отечественной литературе в это понятие вкладывался несколько иной смысл. Сейчас диспепсия рассматривается с позиции Международной рабочей группы по разработке диагностических критериев функциональных гастроэнтерологических заболеваний. Международные эксперты предложили определять диспепсию как симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии органических системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления (Римский III Консенсус, 2005). Учитывая, что ранее это понятие трактовалось очень широко, целесообразно использовать термин «желудочная диспепсия».
Под синдромом желудочной диспепсии понимают симптомокомплекс, включающий в себя боли в эпигастральной области, эпигастральное жжение, чувство переполнения в подложечной области после еды, быстрое насыщение. При клиническом обследовании больного врач может уже условно выделить два принципиально отличных вида желудочной диспепсии:
1. органическая – в ее основе лежат такие болезни, как язва желудка, хронический гастрит, рак желудка и др.;
2. функциональная диспепсия – симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления (Римский III Консенсус, 2005).
В США и Великобритании диспептические жалобы наблюдают у 26 и 41% населения соответственно. Заболевание чаще наблюдают в молодом возрасте (17-35 лет), в 1,5-2 раза чаще у женщин.
В настоящее время выделяют следующие виды функциональной диспепсии (Римский III Консенсус, 2005):
1. Диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи (постпрандиальные диспептические симптомы), которые включают быстрое насыщение и чувство переполнения в эпигастрии после еды. Данные симптомы должны отмечаться, по меньшей мере, несколько раз в неделю.
2. Эпигастральный болевой синдром. Это боль или жжение, локализованное в эпигастрии, как минимум умеренной интенсивности с частотой не менее одного раза в неделю. При этом важно отметить, что нет генерализованной боли или боли, локализующейся в других отделах живота или грудной клетки. Нет улучшения после дефекации или отхождения газов. Боль обычно появляется или, наоборот, уменьшается после приема пищи, но может возникнуть и натощак.
Считается, что в развитии заболевания могут иметь значение следующие факторы:
1. гиперсекреция соляной кислоты;
2. алиментарные погрешности;
3. психогенные факторы;
4. нарушение моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
5. снижение порога чувствительности стенки желудка к растяжению;
6. инфекция Helicobacter pylori.
Причиной появления основных симптомов функциональной диспепсии считают нарушение двигательной функции желудка и 12-перстной кишки. Преобладают следующие моторно-эвакуаторные нарушения:
1. гастропарез – ослабление моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации содержимого;
2. нарушение аккомодации желудка – снижение способности проксимального отдела расслабляться после приема пищи под действием нарастающего давления содержимого на его стенки (при нормальной аккомодации после приема пищи происходит увеличение объема желудка без повышения внутрижелудочного давления);
3. нарушение ритма перистальтики (желудочная дисритмия) – расстройство антродуоденальной координации, развитие перистальтики желудка чаще по брадигастритическому и реже по тахигастритическому или смешанному типу.
Существует корреляция между симптомами и двигательными нарушениями желудка и 12-перстной кишки. Тошнота и рвота связаны с гастропарезом, чувство переполнения в эпигастрии – с нарушением чувствительности рецепторного аппарата желудка к растяжению, чувство раннего насыщения – с расстройством аккомодации желудка.
Наиболее важное в патогенезе функциональной диспепсии – это ослабление двигательной функции желудка и 12-перстной кишки, что приводит к замедлению опорожнения желудка. Однако у части больных появление диспептических расстройств возможно при нормальной моторике желудка. В подобных случаях растяжение стенки желудка связано с повышенной чувствительностью механорецепторов, располагающихся в подслизистом слое, и/или с изменением тонуса проксимальной части желудка. Висцеральная гиперчувствительность возникает вследствие патологического сокращения желудка и нарушения рецепторного восприятия нормальных раздражителей, включая мышечные сокращения желудка и растяжение его воздухом и пищей.