В. Почему Вы не отвечаете на вопрос о своем самочувствии?
П. (молчит)
В. Обычно молчание означает, что говорить не хочется.
П. (молчит)
В. Но иногда молчание означает, что что-либо или кто-либо запрещает говорить.
П. Мне нельзя об этом говорить.
В. Но Вы можете просто намекнуть или написать.
П. (пишет) Они уже здесь. (Показывает пальцем на телефон, подразумевая подслушивание).
В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать, исходя из наблюдений поведения пациента.
В) Техника прояснения
Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть: на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.
П. Совершенно непонятно, почему мне снится всегда тот же кошмар: будто все умерли, и я осталась совсем одна?
В. Неужели сон снится каждую ночь?
П. Нет, только тогда, когда муж уезжает в командировку.
В. В детстве бывали такие сновидения?
П. Да, теперь я вспомнила: после того, как погибли родители, мне снился такой сон, мне было шесть лет.
В. С чем Вы теперь связываете свой сон?
П. Может быть, с тем, что я опять боюсь остаться одна.
В технике прояснения возможно применение свободного ассоциирования. В этом случае врач спрашивает о том, какие аналогии или картины возникают в воображении пациента в связи с его переживаниями.
П. Я боюсь посещать этот рынок и вообще центр города.
B. Вы можете объяснить почему?
П. Нет.
В. У Вас возникает какой-нибудь образ того, что Вам мешает?
П. Это что-то вроде стены, через которую я не могу перелезть.
В. Может быть, эта стена похожа на какую-то другую стену из Вашего прошлого, а может быть, это просто препятствие?
П. Лет десять назад я не мог преодолеть препятствие отвечать на вопросы преподавателя, у меня возникал комок в горле и страх.
В. Этот страх аналогичен страху быть в толпе людей?
П. Теперь мне ясно, что это тот же страх.
Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента именно в данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и дает им номер своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить «строгое» лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах, задача которых — прояснить проблемы неправильного отношения к больным, переживание чувства вины врачом в результате неточного диагноза и другие вопросы отношений между врачом и пациентом. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.
2.2.2.1. Игнорирование и девальвация
Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время, когда степень выраженности аффекта снизится, можно вернуться к игнорируемой теме. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания, т. е. нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом. Приведем пример такого диалога.
П. (держась с вызовом на фоне экспансивного аффекта) О том, что я необычный и важный для цивилизации человек, свидетельствует то, что в моей фамилии присутствуют буквы Р и С, то есть те же буквы, как и в имени Христа. Кроме того, мою мать также зовут Мария.
В. Но ведь Иисус был зачат непорочно, а у Вас был отец.
П. Это не настоящий отец.
В. Но Вам уже 38, это не соответствует возрасту Христа.