Б) Присоединение
Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента. Пациент рассказывает врачу о сложных сенестопатиях и дисморфоптических переживаниях.
П. Никто не может меня понять. Иногда я чувствую, как череп удлиняется и в нем возникает некое подобие проволоки.
В. В каком именно месте головы?
П. Вот здесь, за ухом, она будто входит, а тут справа над глазам, выходит.
В. Покажите, где именно (осматривает указанные пациентом участки головы, прикасаясь к ним).
Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.
П. Постоянно, когда я просыпаюсь, совершенно не хочется двигаться, и будто происходит отморожение. А вечером мозг разогревается.
В. Отморожение и разогревание касаются только мозга?
П. Нет, всех чувств.
Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора «отморожение» относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.
В) Отвлечение
Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они «наводняют» сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние. Вот фрагмент беседы с пациенткой, которая две недели назад в результате несчастного случая потеряла ребенка.
П. (плачет) У меня эта картина постоянно стоит перед глазами.
В. Расскажите, какой она была в детстве.
П. Это был самый веселый и послушный ребенок. Четыре года назад мы вернулись с ней с Севера, там мы прожили три года.
В. Как Вам, южанке, удалось целых три года провести на Севере?
П. Вы знаете, мне там было неплохо, и к тому же хорошая работа.
Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность: «мы с Вами потом это обсудим, а пока».
При аутистическом фантазировании отвлечением является возвращение к актуальной окружающей ситуации.
П. Мне совершенно незачем смотреть телевизор и слушать радио. Я изготавливаю мечи для ниндзя, вырезаю их в таком размере и складываю на полу, потом «закаливаю проволоку над газом, чтобы сделать меч по трафарету, который спрятан в коробке. Это самое главное, потому что ниндзя победит всех, когда оживет, он будет меня защищать.
В. Но в таком случае он должен знать наши обычаи.
П. Он и так все будет знать.
В. Но если Вы должны будете его обучать. Вам самому нужно кое-что знать. Например, сколько стоит хлеб, как называются деревья, которые растут под Вашим окном
Г) Конфронтация
Противодействие позволяет выявить все механизмы защиты, если оно обращено к «объективным событиям» или «экспериментам». Таков пример беседы с пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством.
П. Итак, я должен десять раз прикоснуться к мылу, потом тщательно вытереть лицо, и тогда на нем никакой инфекции не останется.
В. Но когда Вы едите, то не следите за инфицированием пищи?
П. Конечно, нет. На лице и руках она остается от людей, и потом я ее могу занести в рот.
В. А Вам известно, что процессы переваривания пищи не могут проходить без бактерий, то есть без бактерий мы вообще не могли бы жить?
П.…
В. И потом, почему Вы прикасаетесь десять раз, ведь счастливыми цифрами являются 7 или 3?
Д) Интерпретация
Интерпретация переживаний дает возможность преодолеть защиты и позволяет пациенту сформировать «язык» для объяснения собственных расстройств. Интерпретация — один из важных путей завоевания доверия пациента.
П. Часто, если я захожу в магазин, у меня возникает острое желание хоть что-нибудь унести. От этого и все неприятности. Потом я стал совершать кражи даже ночью, а украденное выбрасывал недалеко от магазина.