Глава 2
СТИЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ
В. П. Самохвалов
Стиль психиатрической беседы отличается от структур бесед врача соматической клиники с пациентом.
Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:
1. инсайт-ориентированный,
2. симптом-ориентированный.
Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нем. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента. Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель.
Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками; однако если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать о нем «многомерное» и, значит, более полное представление.
Симптом-ориентированный стиль подразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.
Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах — первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д. — на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента и интуитивно почувствовать его проблемы (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).
Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.
Традиционным для психиатрии США считается, что клиническое интервью в психиатрии должно состоять из следующих фаз:
1. формирование доверия и выделение проблемы пациента;
2. формирование предварительного впечатления;
3. описание психиатрической истории болезни по психическим сферам;
4. диагноз и формирование обратной связи врач-пациент;
5. прогноз и терапия.
1 и 2 ступень могут быть объединены в открытую фазу клинического интервью, 3 — в среднюю, а 4 и 5 — в завершающую фазу. При интервью следует применять следующие правила:
• позволяйте свободное течение интервью, избегая скачкообразных переходов;
• структурируйте беседу с пациентами, которые испытывают трудности в выражении своих мыслей;
• формулируйте свои вопросы в манере, приглашающей пациента к разговору;
• избегайте доминантных вопросов;
• избегайте жаргонных выражений;
• максимально используйте слова, употребляемые пациентом;
• в начале беседы избегайте вопросов, начинающихся с «Почему?»
• отмечайте темы, вызывающие сопротивление пациента.
2.1. Опрос
При опросе пациента врач фиксируется на следующих четырех вопросах:
1. Что… (беспокоит, проявляется)?
2. Где… (беспокоит, возникает)?
3. Когда… (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)?
4. Почему… (по мнению пациента это возникает, с чем он это связывает)?
В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса, механизмов защиты, а также психодинамики.
В симптом-ориеитированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.