В) Техника прояснения
Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть, на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.
2.2.2. Реакция врача на переживания пациента.
Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента именно в данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и дает им номер своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить «строгое» лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах, задача которых — прояснить проблемы неправильного отношения к больным, переживание чувства вины врачом в результате неточного диагноза и другие вопросы отношений между врачом и пациентом. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.
2.2.2.1. Игнорирование и девальвация
Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания. То есть нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом.
При данной беседе с пациентом, высказывающим идеи величия, тактика первоначальной девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной «скачке идей».
Девальвация может быть даже научно обоснована, так некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют свои убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером. Иногда необходима девальвация отношения к пациенту его родственников, которые нередко сами являются психически больными. В этом случае они могут настаивать на более продолжительной госпитализации или преждевременной выписке, назначении «экзотических» препаратов, психоэнергетических воздействиях.
2.2.2.2. Конфронтация
Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип «суровой доброты» и контроля.
Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.
2.2.2.3. Преувеличение
На ранних стадиях болезней зависимости при формировании криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых «может плохо кончиться». Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.
2.2.2.4. Повышение статуса переживаний
Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию бреда. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.