Кто доблестен, тот может ли страдать?
Или вернее — замечать страданье?
Но если он умножит жизнь свою,
Включив другие дорогие жизни,
Судьбу любимой хрупкой красоты,
Судьбу детей беспомощных, чье счастье
Зависит от него…
Почувствовать он должен неизбежно
Занозу, разрывающую сердце.
Его судьба испуганно заплачет.
Так и со мной случилось. Я погиб.
Введение
Если вы держите в руках эту книгу, то, скорее всего, вы — мой коллега: врач или психолог. Но даже если вы не принадлежите к представителям двух этих профессий, мы все равно — коллеги, так еще как никому не удавалось прожить жизнь без психических травм, более того — можно сказать, что жизнь исходно травматична.
Эта работа во многом является продолжением и отчасти некоторым (надеюсь — промежуточным) итогом того, что мной было написано ранее. И если читатель встретит в тексте ссылки на какие-то мои прежние публикации, прошу его поверить, что это не от нескромности, а от того, что мне не хотелось повторять уже сказанное. Это намного увеличило бы объем книги, а я и сам как читатель не люблю толстых книг, считая, что если автор не смог донести свои идеи и обобщения в кратком варианте, то почему это смогут или захотят сделать другие? Поэтому здесь написано только то, что, по моим представлениям, нельзя было не написать о психической травме.
Книга была задумана около года назад, и тогда мне казалось, что назрела определенная необходимость для более широкого подхода к этой проблеме, но каково же было мое изумление, когда, пролистав все солидные отечественные и некоторые зарубежные издания по психологии, психиатрии и психотерапии, я обнаружил, что обобщать практически нечего — этой темы как бы не существовало, и в 99 % современной специальной литературы, за исключением психоаналитической, она даже не упоминалась. Таким образом, возникла необходимость не столько обобщать, сколько попытаться восстановить в качестве единого целого (хотя бы в первом приближении) то, что было разбросано по немногочисленным источникам, а также изложить общенаучным языком основные положения аналитической теории травмы, которая когда-то была одной из самых популярных тем, затем на какой-то период оказалась преданной почти полному забвению, а в настоящее время вновь со всей очевидностью заявила о своей актуальности.
Возможно, это только мое убеждение, но думаю, что психология, психиатрия и (тем более) психотерапия слишком многое растеряли, на протяжении почти столетия игнорируя феноменологию травмы, а сведение ее только к столь популярному сейчас посттравматическому стрессовому расстройству — не только существенно сужает, но и искажает наши представления о личности, прежде всего — страдающей. Мной уже не раз отмечалось, что наши предшественники, психиатры и психологи, были великими гуманистами и философами, мы — все больше становимся прагматиками, постепенно отдаляясь от всего, что связано с психическим страданием и смыслом жизни. Можно понять, когда страдающий человек утрачивает смысл своего существования, но не нахожу никакого объяснения тому, почему наука и терапевтическая практика так последовательно уклоняются от исследования этой феноменологии.
Стремление к счастью является естественным для любого человека, и никто не хотел бы провести всю жизнь (или даже часть ее) в качестве страдающего невротика или психотика. Но кому-то везет меньше, и тогда он обращается к нам, еще не зная, что никакая терапия не делает человека счастливым, а опытный терапевт — даже не пытается этого сделать, сознавая непосильность задачи. Все, что мы можем — только устранить препятствия и помочь: вначале обрести душевное равновесие, а затем почувствовать опору под ногами для следующего шага — к полноценной жизни. И даже это малое мы можем только в том случае, если сумеем понять пациента. В этой книге нет готовых рецептов, и в целом — она лишь еще одна попытка приближения к такому пониманию.
Санкт-Петербург, 13.01.2006
Часть I. История, теория, патогенез, диагностика, течение и терапия
Глава 1. Когда психических травм еще не было…
Понятие «психической травмы» впервые появилось в научной литературе в конце XIX века, но ее признание в качестве самостоятельной нозологической единицы растянулось почти на 100 лет, а дискуссия вокруг этой проблемы была настолько захватывающей, что заслуживает отдельного изложения и анализа.
Современная история психиатрии, начало которой обычно связывается с именем Эмиля Крепелина и изданием его учебника «Введение в психиатрическую клинику» [26], не так уж велика. Но уже мало кто помнит, что, являясь выдающимся учеником гениального психолога Вильгельма Вундта, Крепелин вначале предпринял попытку создать свою концепцию психиатрии на основе методов экспериментальной психологии. Однако в последующем (и очень скоро) он оставил эти подходы. Ю. Каннабих, к монографии которого я буду преимущественно обращаться в этом разделе, так пишет об этом: «В позднейших изданиях "Учебника" психология занимает хотя и почетное, но чисто декоративное место. Это в буквальном смысле "психология без души", без души самого Крепелина, интересы которого уже давно обратились в совершенно иную сторону» [18: 462].
И на это были конкретные причины. Как мне представляется, определенную негативную роль здесь сыграли эпоха и умонастроения того периода, когда осуществлялась интеграция психиатрии в медицину. Новая область медицинских знаний должна была институироваться только с собственной нозологией и, в соответствии с духом времени, только на основе естественнонаучной методологии. Приняв естественнонаучную парадигму в качестве основной (а позднее — единственной) и постулировав клиническую классификацию как этиопатогене-тическую (для которой пока просто не найдено соответствующих морфологических, биохимических или инфекционных коррелятов), психиатрия начала постепенно отдаляться от лежавших в ее основе гуманитарных концепций (то есть — гипотез) о психике и, в результате, с этой точки зрения — оказалась внеконцептуальной.
Были и другие причины, вплоть до причин сугубо межличностного характера, но в целом нужно признать, что постепенно Крепелин-врач (с естественнонаучными установками) одержал верх над Крепелином-психологом и его прежними гуманитарными концепциями и индивидуальнопсихологическими подходами. В итоге ключевым понятием в психиатрии становится не пациент с его глубоко личностно-окрашенным страданием, а симптом, а затем — сопоставление симптомов сотен и тысяч клинических случаев в целях выявления синдромологически общего.
В этой констатации не было бы и тени негативизма, если бы это направление стало одним из многих в современной психиатрии. Но оно стало основным и, по сути, единственным. В результате современная психиатрия предельно схематизировалась, диагноз ставится по утвержденному перечню признаков, а лечение назначается по схеме. Вроде бы все правильно, как и должно быть в медицине, но личность пациента и ее индивидуальная история, а также ее изменения под влиянием среды и (большей частью) психофармакологического лечения «присутствуют» здесь лишь в качестве некоего побочного несущественного фактора.
Эта позиция была исходно весьма уязвимой, но Крепелин настаивал, что психические расстройства должны иметь такие же этио-патогенетические факторы, как и все другие болезни, то есть — вызываться вирусами, бактериями, травмами или токсинами. С этим согласились далеко не все. Тем не менее этот подход долгое время оставался преобладающим, и даже в 80-е годы XX века выдающийся российский ученый П. Снежневский чуть не получил Государственную премию СССР за открытие вируса шизофрении. К чести Снежневского, он сам же позднее признал свою ошибку.
Однако оппонентов у Крепелина было достаточно и в период его научного творчества. Например, К. Г. Юнг еще в 1907 году опубликовал небольшую работу «Психоз и его содержание», где пытался обосновать факт того, что все проявления тяжелого психического расстройства строго детерминированы предшествующими переживаниями пациента [86]. Затем эти идеи получили дальнейшее развитие в системной монографии О. Блейлера, посвященной шизофрении [4], при этом сам автор отмечал, что вся его книга представляет собой не что иное, как «распространение идей Фрейда» на эту форму психического страдания. К Фрейду мы еще вернемся в следующем разделе, так как многие из его идей на протяжении длительного периода существовали и развивались параллельно официальной психиатрии.