Первый метод (успокоение) особенно необходим, когда Эго напугано и проработка травматических событий еще нетерпима, их повторение слишком болезненно». Когда этот период миновал, целесообразно, чтобы пациент говорил о травме и своих переживаниях как можно больше, но, замечает автор, «некоторые пациенты, однако, нуждаются в отдыхе и отстранении от болезненных переживаний, пока не будут способны к отреагированию». Мы видим, что эти подходы отличаются от вытекающих из теории влечений и принципа нейтральности, и Фенихель особо подчеркивает: «Правильное соотношение катарсиса и успокаивающие мероприятия — главная задача терапии, конкретные техники не столь важны». Так и хочется поставить восклицательный знак для тех ремесленников от психотерапии, которые бесконечно восклицают: «А как же терапевтические границы?», «А как же нейтральность?» и т. д.
В заключение этого раздела Фенихель отмечает, что в случае появления психотических компонентов требуются дополнительные мероприятия, мы сейчас могли бы добавить: как терапевтического, так и психофармакологического порядка. Апеллируя к работе Кардинера [115], Фенихель далее пишет, что в некоторых случаях травматические неврозы не имеют «тенденции к спонтанному излечению», и в этих случаях наблюдаются постепенное ослабление умственных способностей, снижение интереса к внешнему миру и уход от любых контактов с реальностью. «В результате личность скатывается на очень низкий уровень, к примитивной жизни, и пациента можно сравнить с некоторыми психотиками». И приведем последнее замечание этого выдающегося автора: «При травматических неврозах показано раннее лечение, пока изменения, причиненные травмой, не наложили отпечаток на личность» [73].
В последующем, когда мы обратимся к современному психиатрическому и психологическому знанию о посттравматическом стрессовом расстройстве, мы увидим, как много из этого было заимствовано, и в этом не было бы большого греха (присвоение идей или переоткрытие их по незнанию случается в науке нередко), если бы при этом не было утрачено множество нюансов.
Глава 10. Внутренний мир травмы
Я не отношусь к специалистам в области аналитической психологии Карла Г. Юнга, поэтому знакомство с подходами Дональда Калшеда [16], написавшего книгу о внутреннем мире психической травмы, оказалось для меня непростым. Каждая теория имеет свой язык, и существуют феноменологии, которые не могут быть объяснены вне их смыслового поля, — в итоге в изложении этой работы мне многое пришлось опустить, а что-то — домыслить. Но книга Калшеда с 2001 года существует на русском языке, и каждый может восполнить этот пробел, так же как и найти различия в наших подходах.
Вслед за Фрейдом Калшед констатирует, что психическая травма вызывается не только внешними событиями. Но затем начинается внутренняя работа психики, и этот процесс имеет весьма специфическую динамику: а) психика трансформирует внешнюю травму во внутреннюю «самотравмирующую силу»; б) одновременно происходит малигнизация[10] («озлокачествение») защит, которые из системы самосохранения психики превращаются в систему ее самоуничтожения. Нужно подчеркнуть, что Калшед говорит о переходе обычных защит (психики цивилизованного человека) на примитивный уровень «архаических» (архетипических) защит, которые отличаются высокой сопротивляемостью к изменениям (так как и уровень организации психики в целом глубоко регрессирует). Поэтому обращение к рациональной части психики оказывается весьма затруднительным, если не бесперспективным, — до тех пор, пока не будет установлено минимальное доверие. Таким образом, при психотерапии острой психической травмы самыми важными становятся понимание и сострадание. В некотором смысле, по аналогии с медицинским определением физической травмы, не совместимой с жизнью, мы могли бы говорить о ментальной травме, не совместимой с психической жизнью цивилизованного человека. В результате эта психическая жизнь редуцируется до минимальных или стереотипных реакций, наиболее ярко проявляющихся в утрате смыслов. Учитывая это, мы должны признать, что после первого этапа терапии (демонстрации искреннего понимания и сострадания) основной терапевтической задачей становится постепенное восстановление нормальных защит (в отличие от их малигнизированных форм) с последующим переходом к восстановлению смыслов существования (на предыдущих этапах обычно отрицаемых).
Понятие «травма» в данном случае используется для обозначения любого переживания, которое вызывает непереносимые душевные страдания. А определение «непереносимые» применимо всякий раз, когда обычных защитных механизмов психики (конкретной личности) оказывается недостаточно. Эта идея была впервые сформулирована Фрейдом в тезисе о «защитном экране» и подразумевает, что уровень непереносимости является глубоко индивидуальным, включая, например, неудовлетворение потребностей ребенка, в том числе — в любви (в результате чего может развиваться состояние, которое Д. У. Винникотт назвал «примитивной агонией» [8], а X. Кохут — «тревогой дезинтеграции» [24]).
Напомним, Фрейдом еще на ранних этапах развития психоанализа была сформулирована гипотеза о том, что между внешней реальностью и психической реальностью всегда существует некое подобие «экрана», который выполняет охранительную функцию, не допуская определенные мысли и переживания на уровень сознания. Существование «защитного экрана» в последующем было общепризнано и обосновывалось тем, что внешняя реальность в ряде случаев предъявляет непосильные требования к психике и поэтому последняя вырабатывает системы защит, часть из которых генетически предопределена, а часть формируется в процессе жизни и развития, то есть относится к приобретенным психическим образованиям.
Фрейд считал, что важнейшей (для психопатологии) формой защиты является вытеснение, то есть перевод неприемлемых для личности психических содержаний из сознательной сферы в бессознательное и удержание их там. Эта форма защиты иногда определялась как «универсальное средство избегания конфликта» — неприемлемые воспоминания, мысли, желания или влечения вообще устраняются из сознания (но они все равно есть в психике).
К другим широко известным (даже на бытовом уровне) формам психических защит относятся:
— рационализация — или псевдоразумное объяснение своих поступков, желаний, комплексов и влечений (например, пациентка, тяжело страдающая от одиночества, в процессе многочисленных сессий систематически обращается к обоснованию одного и того же тезиса: «Слава Богу, у меня нет детей! Но так уж получилось: вначале муж не хотел, потом не было квартиры» и т. д.);
— проекция — то есть приписывание другим людям вытесненных переживаний, черт характера и собственных (скрываемых от себя и чаще — социально неприемлемых) намерений или недостатков (очень эгоцентричный и эмоционально холодный пациент, не способный испытывать искренние чувства, заявляет: «Большинство людей эгоисты, и им совершенно нет дела до других!»);
— отрицание — когда любая информация, которая тревожит или может
привести к внутреннему конфликту, просто не воспринимается, от нее как бы «отворачиваются», ей «не доверяют» (например, большинство заядлых курильщиков считают, что данные о злокачественных опухолях у приверженцев табака многократно завышены); — замещение — реализуется преимущественно путем смены цели действия и (или) знака эмоций (восьмилетний ребенок, испытывающий злость и ревность по отношению к родителям, полностью переключивших свое внимание на новорожденного брата или сестру, начинает ломать свои игрушки, перенося на них свою бессильную агрессию к родителям). Однако если эти защиты не срабатывают, проявляется «вторая линия защит», основное предназначение которых состоит в том, чтобы непереносимая травма вообще не была пережита, происходит не переработка неприемлемой реальности, а уход от нее. Эти защиты в рамках психоаналитического подхода определяются как «примитивные», и тогда мы наблюдаем у наших пациентов такие симптомы, как расщепление (вплоть до шизофренического спектра), трансовые состояния[11], множественные идентичности, проявления оцепенения или аутизма и т. д. В психиатрии эти синдромы обычно описываются как тяжелые формы психопатологии, но в психоанализе их обычно рассматривают не как следствие, а как причину того, что позволяет относить таких пациентов к категории «больных». Здесь я еще раз вернусь к моему тезису о защитной реакции на психическую травму, не совместимую с жизнью, ибо в таких случаях той личности, которую окружающие знали до появления такого варианта страдания, уже нет. Но в отличие от физической травмы, не совместимой с жизнью, эта утрата не безвозвратна.
10
От malignus (лат.) — вредный, гибельный. В медицине термин используется для обозначения патологически измененных свойств клеток злокачественной опухоли. Должен отметить, что сам Калшед использует термин «пролиферация», т. е. разрастание ткани путем новообразования клеток.
11
Transe (фр.) — ужас, транс, экстаз — от transir — цепенеть — разновидность амбулаторного автоматизма, когда пациенты совершают какие либо действия, например даже путешествия, но затем не могут вспомнить — как и почему они оказались в этой местности.