3. Можно представить себе психосоматическую болезнь как особую форму изживания душевного конфликта, которая с раннего детства замещает собой другое, возможно речевое, изживание конфликта. Если при групповой терапии психосоматические больные находятся вместе с невротиками, то обращают на себя внимание серьезные затруднения, возникающие у психосоматических больных. Они неохотно раскрывают свои чувства, кажутся отчужденными, у них слабо развита фантазия. Такие больные нечетко осознают свои чувства, опасения, желания и едва ли в состоянии описать их словами. При критических состояниях словесные реакции у них замещаются действиями: больные ажитированы, убегают, нападают, избегают реальных оценок ситуации, ссылаются на какие-то внешние обстоятельства, на мнения и поведение других людей, оправдывая этим свое поведение. Можно говорить об «эмоциональной безграмотности» психосоматических больных, их эмоциональной необразованности. Психосоматический больной говорит и оперирует «телесными» формулировками, проявляет себя соматической ажитацией, языком органного психосоматического симптомообразования. Такая «эмоциональная безграмотность» имеет довольно длинную историю, она может уходить корнями в раннее детство или иметь наследственное происхождение.
3.1.1. Внутренняя картина болезни
Понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ) – возникающий у больного целостный образ своего заболевания – введено Р. А. Лурия (1977). По сравнению с целым рядом сходных терминов медицинской психологии («переживание болезни», «сознание болезни», «отношение к болезни» и др.), термин «ВКБ» является наиболее общим и интегративным.
Первоначальное представление о структуре ВКБ, включающей два уровня (сензитивный и интеллектуальный), в дальнейшем было дифференцировано путем выделения четырех уровней:
1. Чувственный – комплекс болезненных ощущений;
2. Эмоциональный – переживание заболевания и его последствий;
3. Интеллектуальный – знание о болезни и ее реальная оценка;
4. Мотивационный – выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.
ВКБ обычно выступает как целостное, нерасчлененное образование. На формирование ВКБ оказывают влияние различные факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период и др. В качестве методов исследования ВКБ используются метод клинической беседы, опросники, анкеты, интервью (Психология, 1990).
В литературе наиболее освещен когнитивный аспект ВКБ. В настоящее время ВКБ признается частным случаем «внутренней картины здоровья» (Каган, 1993). Разнородность определений одного и того же явления связана с полиморфностью переживаний больного. В зависимости от особенностей личности больного выделяют пять типов отношения к болезни: астено-депрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический (Рохлин, 1975). Предлагается классификация по уровням активности личности в ее противодействии заболеванию или его усугублению: варианты отношения к болезни разделяются на пассивно-страдательное, активно-положительное, или «уход в болезнь», отрицание наличия заболевания, спокойно-выжидательное отношение, активное противодействие развивающемуся недугу (Рейнвальд, 1978). Наиболее подробная классификация отношений к болезни (Личко, Иванова, 1980) известна в связи с получившей широкое распространение методикой для психологической диагностики типов отношения к болезни – ТОБОЛ (Бурлачук, Коржова, 1998):
1. Гармоничный тип характеризуется трезвой оценкой своего состояния, активным содействием успеху лечения, нежеланием обременять других своей болезнью, переключением интересов на доступные для больного сферы жизни при неблагоприятном течении болезни.
2. Эргопатический тип отличается выраженным стремлением продолжать работу во что бы то ни стало, может быть описан как «уход от болезни в работу».
3. Анозогнозический тип характеризуется активным отбрасыванием мысли о болезни и ее последствиях, пренебрежительным отношением к болезни, нежеланием лечиться.
4. Тревожный тип отличается беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного развития заболевания, поиском информации о болезни и ее лечении, угнетенным настроением.
5. Ипохондрический тип характеризуется сосредоточенностью на субъективных неприятных ощущениях и стремлением рассказывать о них окружающим.
6. Неврастенический тип характеризуется раздражительностью, особенно при болезненных ощущениях, нетерпеливостью.
7. Меланхолический тип отличается пессимистическим отношением к болезни, неверием в выздоровление.
8. Апатический тип отличается безразличием к себе и течению болезни, утратой интереса к жизни.
9. Сенситивный тип характеризуется озабоченностью о неблагоприятном отношении окружающих вследствие болезни, боязнью стать обузой.
10. Эгоцентрический тип характеризуется требованием исключительной заботы, выставлением напоказ страданий с целью безраздельного завладения вниманием окружающих.
11. Паранойяльный тип характеризуется крайней подозрительностью к лекарствам и процедурам, обвинениями окружающих в возможных осложнениях или побочных действиях лекарств.
12. Дисфорический тип отличается мрачно-озлобленным настроением, ненавистью к здоровым, обвинениями в своей болезни других, деспотическим отношением к близким.
Возможно рассмотрение личностных реакций на болезнь в качестве различных видов психологических защит. Такое понимание реакции на болезнь характерно прежде всего для сторонников психоаналитической концепции. В настоящее время признается зависимость типов реакции на болезнь от особенностей функционирования Эго (Ford, 1984). Психологические защиты могут быть нормальными или, в случае их значительной выраженности, патологическими (табл. 2).
Таблица 2
Типы психологической защиты
При соматических заболеваниях особенно часто встречается такой вид психологической защиты, как отрицание.
При психосоматических заболеваниях наиболее частые формы психологической защиты – эйфорически-анозогнозическое поведение, характеризующееся отрицанием тяжести болезни и невниманием к своему состоянию, и истерическое поведение, характеризующееся аггравационными тенденциями и эгоцентризмом (Губачев, Стабровский, 1981).
Когнитивный аспект ВКБ характеризуется понятием личностного значения болезни, которое является одним из компонентов психосоциальной реакции на заболевание, наряду с эмоциональной реакцией и способом адаптации к болезни. Существуют различные классификации личностных значений болезни. Приведем здесь одну из наиболее разработанных типологий (Lipowski, 1983), согласно которой болезнь может восприниматься как:
1. Препятствие, которое должно быть преодолено (например, потеря работы).
2. Враг, угрожающий целостности личности.
3. Наказание за прошлые грехи.
4. Проявление врожденной слабости организма.
5. Облегчение (может приветствоваться, т. к. позволяет уйти от социальных требований, ответственности; например, болезнь, освобождающая юношу от воинской обязанности).
6. Стратегия приспособления к требованиям жизни (например, использование болезни для получения денежной компенсации).
7. Невозвратимая потеря, ущерб (например, подросток с диабетом может считать всю жизнь испорченной).
8. Положительная ценность, помогающая личности обрести более возвышенный смысл жизни или лучшее понимание искусства.
Впоследствии типы значений болезни свелись к основным четырем: вызов (угроза), потеря, облегчение, наказание. По сходной классификации Vervoerdt (1972) в зависимости от опыта, знаний, ценностных ориентаций, потребностей болезнь может выступать как враг, соревнование, утрата, штраф, выигрыш, судьба.