Кернберг (Kernberg, 1972, 1976), как и многие другие авторы с противоположными взглядами на терапию, утверждает, что только полное развитие переноса таких пациентов позволит сколько-нибудь существенно изменить структуру их личности. Структурное изменение происходит постоянно, независимо от связи с терапевтом; оно проявляется, например, в усилении способности выдерживать тревогу и депрессию, печаль и сепарацию, которая может отразиться в повышении устойчивости к фрустрации, а также в уменьшении тенденции к регрессии и отреагированию как способам разрядки дисфорических и болезненных аффектов. Люди с такими изменениями, как правило, будут чувствовать себя хорошо и без поддержки терапевта.
Кернберг считает, что «поддерживающая» терапия будет способствовать подкреплению признаков, симптомов и затруднений у людей с пограничными расстройствами, а не открывать перспективы для дальнейшего развития и достижения личностной зрелости, которое предполагает психоаналитическая, исследовательская терапия. Следует подчеркнуть, что исследовательская установка часто приводит к госпитализации пациента; это дает возможность поддержать его способность справляться с сильными примитивными переносами и найти способы их проработки. Это возвращает нас к главе 1, а также к той роли, которую играет личность терапевта в предпочтении определенного рода пациентов и техники работы.
Практикующий в клинике терапевт хорошо знаком с переносом, который становится прямой причиной декомпенсации и госпитализации. Есть доля иронии в том, что пациенты с более выраженными нарушениями, чем у ранее упоминавшегося молодого физика, прекратившего у меня лечение, испытывают декомпенсации, которые часто являются попытками сохранить терапевта и справиться со своим мучительным переносом, но при этом готов прибегнуть к самым последним средствам. Если Эго такого пациента не в состоянии адекватно переработать проблемы фрустрации и любви и вызываемые ими примитивные ярость и агрессию, клиника превращается в некое подобие вспомогательного Эго.
В таких случаях терапевт, работающий на базе клиники, часто играет роль консультанта или семейного терапевта. Тупик в трансферентных отношениях пациента и терапевта становится главной причиной госпитализации. Консультирующий терапевт и клиническая среда работают на преодоление этого тупика. Самые очевидные тупики – это психозы пациентов во время отпуска терапевта; менее серьезные, но не менее частые тупики возникают в процессе проработки негативных элементов переноса. Все психотики и многие пациенты с пограничными нарушениями боятся почувствовать повышенную раздражительность и злость по отношению к терапевту, как в прошлом они боялись проявления этих эмоций по отношению к значимым для них людям. Скорее у пациента наступит декомпенсация, чем возникнет риск, что он убьет терапевта, совершит самоубийство или (на уровне менее интенсивных переживаний) согласится с утратой любимого терапевта.
Часто случается, что, работая с такими трудными пациентами, терапевт испытывает проблемы (контрперенос) с трансферентным тупиком, похожие на те, в которых оказывается пациент. Клиническая обстановка создает какую-то подавленность и безысходность. Может оказаться, что терапевт не осознает этой трудности и считает, что кризис исходит только от пациента. Больничные службы с их многочисленными источниками информации позволяют выделить эту проблему и обеспечить соответствующее профессиональное обсуждение, позволяющее найти решение. Клиника становится самой безопасной средой для пациента и терапевта, где они могут обсуждать темы, казалось бы, не поддающиеся обсуждению.
Определенные особенности развития пациента в раннем детстве могут повысить риск появления у него психоза при углублении переноса. Если в раннем детстве значимые для пациента люди были психотиками и у него произошла глубинная идентификация с ними, он может погрузиться в психотическое состояние, когда эти идентификации вновь оживают в ходе регрессивной аналитической психотерапии. Стоит добавить, что, если в детстве или в подростковом возрасте у пациента был психоз, при актуализации прошлого существует большой риск повторного развития психоза.
Поскольку невроз переноса теоретически воспроизводит инфантильные паттерны невротического переживания, два последующих примера, строго говоря, можно было бы отнести к психозам переноса (Reider, 1957), ибо они просто по определению опираются на ядро инфантильного прошлого, чтобы воспроизвести его в настоящем.