Необходимо обратить внимание еще на одно важное обстоятельство. В психиатрической практике бывают случаи, когда необходимо «выявить» тот или иной симптом, степень уравновешенности нервных процессов, повышенную возбудимость или тормозимость, спровоцировать проявление гнева, вспыльчивости, раздражительности, выдержки, самообладания и пр. Такая «провокация» эмоциональных симптомов вообще должна проводиться очень осторожно, так как неосторожное исследование может повредить больному, и он после этого не будет доверять врачу.
Ятрогении
Зная, каким мощным физиологическим фактором является слово, врачи и все другие медицинские работники должны быть очень осторожны в словах, чтобы не вызвать у больного так называемой ятрогении, то есть заболеваний, в большинстве случаев неврозов (психоневрозов), возникающих в результате высказываний врача, письменных или устных выводов, иногда даже мимики. Это новое заболевание часто может оказаться даже более тяжелым, чем то, которое заставило больного обратиться к врачу. По справедливому замечанию А. Г. Галачьяна, ятрогения выражается в повседневной мелкой травматизации психики больных больше, чем в приводимых в литературе эксквизитных по своей демонстративности случаях.
Уже указывалось, что прогрессивные врачи прошлого учитывали психическое состояние больных при различных телесных заболеваниях. Они понимали, что рана, причиненная словом, излечивается не всегда.
В. М. Гаккебуш указывал, что ятрогении — продукт нового времени. Для клиницистов прошлого, не знавших тех тонкостей специализации, какие известны современной клинике, не имевших совершенных лабораторных методов исследования, больной был прежде всего человеком, нуждающимся в помощи, а не «сердечным», «желудочным», «легочным» больным.
Такой искусный врач, как Р. А. Лурия, автор монографии «Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания», справедливо замечал: «…недостаточно бережное отношение врача к психике больного, к его внутреннему миру, недостаточно строгое и требовательное отношение к себе, когда дело идет о контакте с больным, недооценка врачом значения своих слов и всего своего поведения легко ведет к психической травме, в результате которой может возникнуть психогенным путем целый ряд соматических расстройств и заболеваний».
Как иногда врачи бывают неосторожны в своих выражениях! Например, консультант-терапевт, обследуя в психиатрической клинике душевнобольного с диагнозом «реактивное состояние», тут же при больном, как бы гордясь своей находкой, громко говорит лечащему врачу: «Да у этого больного прекрасный туберкулез легких». При этом он с невозмутимым видом, даже улыбаясь, похлопывает больного по плечу. Этого достаточно, чтобы у больного появились новые, еще более мрачные, чем прежде, мысли; у него исчез аппетит, появилась бессонница. После дополнительных рентгенологических и бактериологических исследований диагноз туберкулеза легких не подтверждается, больного удается успокоить, но все же по вине врача он получил добавочную психическую травму, вряд ли прошедшую для него бесследно.
Доцент одной из терапевтических клиник, вызванный к тяжелобольной с жесточайшими болями и явлениями острого панкреатита, с холодным спокойствием сказал: «Ну, ничего, мы вас переведем в хирургическую клинику, вас разрежут и посмотрят, что у вас». Это было сказано тогда, когда диагноз еще не был окончательно установлен. Больная, вообще душевно легко ранимая, тревожно-мнительная, со склонностью к самоанализу да еще настрадавшаяся от болей, ответила: «Спасибо, доктор, что вы меня утешили». После этого больную продолжительное время не удавалось вывести из состояния крайней подавленности».
Некоторые утверждают, что существуют слова, которые врач должен изъять из употребления у постели больного, так как они действуют подобно сильному яду. К таким словам относятся «рак», «туберкулез», «размягчение мозга». Слова «спинной мозг» иногда так сильно действуют на некоторых нервных больных, что у них тут же появляется истерическое нарушение походки. Термин «атеросклероз» нужно употреблять с большой осторожностью: представление о возможности этого заболевания может вызвать тяжелое продолжительное Депрессивно-ипохондрическое состояние. Больной, услышав от врача о том, что у него сифилис, может прийти в такое отчаяние, что для лечения психики потребуется больше времени и труда, чем для лечения основного заболевания. Только при полной уверенности в диагнозе, при наличии требований терапии, возможности заражения третьего лица можно с соблюдением большого такта и осторожности сказать больному о причине его страдания.