С другой стороны, врач, никогда не говорящий больному правды о болезни, также поступает неправильно. Рано или поздно больной узнает о своей болезни от окружающих, а иногда и сам может составить правильное суждение о своем состоянии. Ложная заботливость лечащего врача о психике больного в некоторых случаях оказывается ненужной. Это, конечно, относится к врачам всех специальностей.
Некоторые утверждают, что необходима абсолютная правдивость. Но эту правду можно преподносить по-разному. Очевидно, при сообщении диагноза и прогноза важно не столько содержание, сколько способ выражения.
Естественно, врач должен сообщать больному о прогнозе и сущности заболевания в ободряющих тонах. Родственники больного должны знать всю правду, хотя, конечно, и здесь не следует сгущать краски и представлять заболевание как чрезвычайно тяжелое и неизлечимое. Однако нельзя допускать также, чтобы родственники, не получавшие никаких сигналов об ухудшении состояния больного, вдруг узнали о его смерти.
Жестокость, основанная на ходячем понятии о правде (например, когда врач на вопрос больного, долго ли ему осталось жить, отвечает: 5–6 ч), граничит с преступлением. Врач, который не сообщает больному о предполагаемом сроке рокового исхода, поддержит слабеющий Дух, поможет мобилизации сил организма на борьбу с болезнью или, в крайнем случае, облегчит последние минуты. Правдивый, но сухой ответ может нанести лишь излишнюю душевную травму, убить последние надежды.
Вообще, когда перед врачом ставится вопрос о прогнозе, нужно учитывать прежде всего личность больного, тип высшей нервной деятельности, возможность подавления отрицательных эмоций, появляющихся после объявления горькой правды. Здесь особенно необходим индивидуальный подход.
Врачи Макаровской больницы подняли вопрос о том, следует ли объявлять день операции, или нужно переводить больного в операционную без предупреждения его об этом накануне. Этот вопрос ставили и раньше многие советские хирурги, понимая необходимость бережного отношения к психике больного перед операцией. В клинике Н. Н. Бурденко практиковалось приглашение больных в операционную без предупреждения. Однако это вызывало сильное волнение готовящихся к операции. Неизвестность сама по себе может явиться причиной психической травмы.
Видимо, на этот вопрос нельзя ответить однозначно; одним больным можно объявить день предстоящей операции или какой-либо другой более или менее сложной процедуры (пункция и т. п.), другим этого сообщать не следует. Лица с сильным уравновешенным типом нервной системы, владеющие собой, решительные, способные к сосредоточенности, продолжительному волевому усилию, легко, без чрезвычайного волнения переносят сообщение врача о дне и часе предстоящего вмешательства. Человек со слабым типом высшей нервной деятельности, с легко ранимой психикой, робкий, чувствительный, душевно мягкий, впечатлительный, со склонностью к сомнениям, легко внушаемый, у которого ожидание всегда является источником тревоги, будет ожидать предстоящую операцию с тяжелым чувством и, конечно, ему не следует объявлять назначенный срок.
Специальные методы психотерапии
Логически обоснованная, рациональная, разъяснительная психотерапия. Внушение в состоянии бодрствования (наяву), воздействие убеждением
Прежде чем перейти к существу вопроса о терапии в состоянии бодрствования, следует коснуться самих понятий «убеждение», «разъяснение» и «внушение» (словесное). Р. Dubois, J. Dejerine противопоставляли внушение убеждению и разъяснению, считая, что эти последние адресуются к рассудку, критике больного, а внушение действует вопреки им. A. Moll, Hirschlaff и другие считали, что убеждение и разъяснение приводят те или иные поступки больного в соответствие с действительностью, тогда как внушение — в своеобразное несоответствие с этой действительностью. Существовало даже мнение, будто внушение подавляет активность личности, а убеждение и разъяснение стимулирует ее.
Н. Bernheim отождествлял понятия «внушение» и «убеждение».
Более подробно вопрос о внушении (не только словесном) мы рассмотрим ниже. Но следует ли противопоставлять понятия «убеждение» и «разъяснение» внушению? Видимо, нет, потому что в самом убеждении и разъяснении уже скрыто внушение. Нельзя также исключить из внушения доказательство и логику. И убеждение, и разъяснение, и внушение, в конце концов, направлены на сознание больного, на его высшую нервную деятельность, которая, конечно, включает и рассудок, и критику, и поступки больного. Благодаря всему этому достигается торможение или возбуждение высших кортикальных образований, поступков, действий или же смена стереотипа больного, его поведения. Внушение (словесное) всегда достигается путем «непосредственного воздействия прямой речи, имеющей определенное смысловое значение и императивность» (К. И. Платонов. Внушение. БМЭ, т. 5, изд. 2-е).