Глава 3
Маленький грязный секрет медикаментов и психотерапии
Я изрядно поднаторел в поисках финансирования. За последние сорок лет я так часто был просителем в государственных фондах, что чуть не стер колени. Однако на протяжении сорока лет я получал гранты от Национального института психического здоровья (NIMH) и могу распознать настоящий прорыв. Такой прорыв представлен в последней главе: это не окончательные данные, но они достаточно интересны, чтобы привлечь большие средства на исследования эффективности недорогой терапии.
По данным Всемирной организации здравоохранения депрессия – самое «дорогое» заболевание {1}. При депрессии назначаются медикаменты либо психотерапия {2}. Лечение среднестатистического случая депрессии стоит около 5000 долларов в год {3}. Ежегодно в Америке проходят лечение около 10 миллионов человек. Производство и продажа антидепрессантов – многомиллиардная индустрия {4}. Представьте лечение (онлайн-упражнения, разработанные позитивной психологией), которое стоит копейки, доступно независимо от вашего местоположения и не менее эффективно, чем традиционная психотерапия и лекарства {5}. Я трижды подавал заявку на финансирование, чтобы внедрить эти разработки, но NIMH не рассмотрел ни одну из них. Меня это поразило. (Я не жалуюсь на недостаток средств – к счастью, у нас их больше, чем мы можем потратить. Я хочу указать, что правительственные структуры и специалисты ошибаются в определении приоритетов.) Чтобы стало понятнее, почему эту заявку отклонили, я должен рассказать о тисках, в которые фармацевтические компании и Гильдия психотерапевтов зажали лечение депрессий и других аффективных расстройств.
Исцеление или симптоматическое лечение?
Первый маленький грязный секрет: психиатрия и клиническая психология отказались от самого понятия исцеления {6}. Для этого нужно слишком много времени (если исцеление в принципе возможно), а страховые компании готовы оплачивать лишь непродолжительный курс лечения {7}. Поэтому традиционная психотерапия сегодня представляет собой краткосрочный кризис– менеджмент, а медикаментозная терапия – назначение вспомогательных препаратов.
Существуют два вида препаратов: вспомогательные и лечебные {8}. Если вы достаточно долго принимаете антибиотики, они уничтожают вредоносные бактерии. После курса антибиотиков болезнь не вернется, патогенные микроорганизмы уничтожены. Антибиотики – лечебные препараты. С другой стороны, хинин, который вы принимаете при малярии, лишь временно подавляет симптомы. Когда вы прекращаете принимать хинин, малярия возвращается во всей красе. Хинин – вспомогательный (паллиативный) препарат. И в зависимости от цели использования все препараты можно разделить на лечебные и вспомогательные. Паллиативы – хорошая вещь (я сам ношу слуховой аппарат), но не высшее благо и не конечная цель терапии. Симптоматическое лечение должно быть транзитной станцией на пути к исцелению.
Но эта дорога ведет в тупик. Все препараты в нашей аптечке вспомогательные {9}. Лечебных препаратов не существует, и, насколько мне известно, их даже не пытаются разработать. Фрейд хотел, чтобы психотерапия действовала как антибиотик; во время своих сеансов он пытался исцелить пациентов, навсегда избавив их от симптомов через инсайт и катарсис. Фрейд не стремился смягчить симптомы: он считал, что в некоторых случаях смягчение симптомов может быть своего рода психологической защитой, «бегством в здоровье» {10} при неизменном течении болезни, – а временное облегчение не является целью психоанализа. Впрочем, скудные стандарты медицинской помощи в большей степени, чем отказ от фрейдистского подхода, побуждают психологию и психиатрию заниматься не исцелением, а облегчением симптомов.
65 %-й барьер
Значительную часть своей жизни я занимался оценкой медикаментозной терапии и психотерапии. И вот второй маленький грязный секрет: эффективность лечения почти всегда «низкая» {11}. Депрессия – типичный пример. Возьмем два метода, которые признаёт «эффективными» широкий круг источников: когнитивная терапия (меняющая ваше отношение к событиям) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС; например, прозак, золофт, лексапро). В литературе средняя эффективность каждого из них оценивается в 65 %, включая эффект плацебо (45–55 %) {12}. Чем более продуманно и правдоподобно описание плацебо, тем выше его эффективность. Согласно половине исследований, на которые при разрешении антидепрессантов опирается Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов, плацебо так же эффективно, как и действующие средства {13}.