Мой учитель Блейлер обычно говорил, что психологическая причина может вызвать только симптомы болезни, но не саму болезнь. Это утверждение может оказаться как справедливым, так и неверным. В любом случае в нем проявляется дилемма психиатра. Можно, например, сказать, что наш пациент возвращался в Цюрих, когда чувствовал приближение болезни - и человеку кажется, что он сказал умную вещь. Пациент отрицает это, и вы скажете, что отрицание вполне естественно. Однако фактом является и то, что бывший студент все еще любил ту девушку. Он не сближался с другими женщинами, а его мысли вращались вокруг Цюриха. Так что разве не вполне естественно, что время от времени он уступал непреодолимому желанию увидеть дома и улицы, где встречался с ней, независимо от того, безумен ли он или нет? Но мы не знаем, какие видения и приключения он пережил в своем безумии, какие волнующие ожидания искушали его, побуждая вновь пережить их. Однажды я лечил девушку, больную шизофренией; она заявила, что ненавидит меня за то, что я сделал невозможным ее возвращение в прекрасный психоз. Позднее я слышал, как мои коллеги-психиатры говорили, что это была не шизофрения. Но они не знали, что по меньшей мере с еще тремя другими специалистами сами поставили этот диагноз именно этой девушке.
Будем ли мы говорить, что наш пациент заболел до того, как влюбился и прежде, чем вернулся в Цюрих? Если это так, то мы должны сделать парадоксальное заявление, что будучи еще нормальным, он был уже болен, и вследствие болезни влюбился, и по той же причине возвращался в роковой город. Или мы будем утверждать, что шок от страстной любви был слишком силен, и вместо того, чтобы покончить жизнь самоубийством, он сошел с ума; и что именно тоска возвращала его к месту печальных воспоминаний?
Однако против этого наверняка можно возразить, что не все становятся безумными из-за разочарований в любви. Конечно, это справедливо, так же как и то, что не каждый совершает самоубийство, столь же страстно влюбляется или навсегда сохраняет верность первой любви. Будем ли мы настаивать на допущении существования органического поражения, которому у нас нет очевидного доказательства, или на наличии страсти, все симптомы которой налицо?
Однако далеко идущие последствия начального "понижения ментального уровня" являются серьезным аргументом против гипотезы о чистом психогенезе. К сожалению, все, что мы знаем о первичном симптоме и его предположительно органической природе, равно ряду вопросительных знаков, тогда как наше знание о вероятности психогенных условий опирается на множество фактов. Несомненно, при этом заболевании существуют органические поражения, с отеком мозга и летальным исходом. Но таких случаев крайне мало, и нет уверенности в том, что такое заболевание следует называть шизофренией.
Серьезным возражением против психогенеза шизофрении является плохой прогноз, неизлечимость и конечная деменция. Но как я отмечал двадцать лет назад, больничная статистика основана, главным образом, на самых тяжелых случаях; все менее ярко выраженные случаи исключаются.
За годы моей деятельности в качестве психиатра и психотерапевта на меня оказали влияние два факта. Одним из них являются огромные перемены, происшедшие в психиатрических больницах на протяжении моей жизни. Практически полностью исчезла отчаявшаяся толпа дегенеративных кататоников, причем просто потому, что им дали какое-то занятие. Вторым фактом, который произвел на меня впечатление, является открытие, сделанное мной в самом начале психотерапевтической практики: меня удивило количество шизофреников, которых мы почти никогда не видим в психиатрических больницах. Это случаи, частично замаскированные навязчивыми неврозами, фобиями и истериями; такие пациенты очень стараются не попасть в больницу. Они настаивают на лечении; пытаясь, как верный ученик Блейлера, вылечить пациентов, несомненно больных шизофренией, к которым я бы даже близко не подошел, если бы дело происходило в нашей больнице, я чувствовал себя действующим антинаучно; но после лечения мне говорили, что эти люди никогда больше не болели шизофренией. Существуют многочисленные случаи латентных психозов, а также некоторые случаи не столь латентных психозов; при благоприятных обстоятельствах такие пациенты могут быть подвергнуты психологическому анализу, причем иногда удается получить вполне приличные результаты. Даже если я не питаю больших надежд на успешное лечение пациента, я пытаюсь дать ему столько психологических знаний, сколько он сможет усвоить, поскольку я видел много случаев, когда в результате более глубокого психологического понимания в дальнейшем приступы были не столь сильными, а прогноз - более благоприятным. По меньшей мере, так мне казалось. Вам известно, насколько трудно правильно судить о таких вещах. В сомнительных случаях, когда необходимо работать, используя передовые методы, требуется доверие к своей интуиции и к своим чувствам даже под угрозой пасть жертвой ошибки. Правильный диагноз и серьезное покачивание головой при плохом прогнозе - наименее важный аспект искусства медика. Это может парализовать энтузиазм, а в психотерапии именно в энтузиазме скрыт секрет успеха.
Результаты применения трудовой терапии в психиатрических больницах ясно показали, что состояние пациентов в безнадежных случаях может быть значительно улучшено. А применение психотерапевтического лечения у негоспитализированных пациентов с более мягким течением болезни дает порой весьма обнадеживающие результаты. Мне не хотелось бы казаться чрезмерно оптимистичным. Достаточно часто врач ничем не может помочь; иногда результаты оказываются совершенно неожиданными. В течение четырнадцати лет я наблюдал женщину, которой сейчас исполнилось 64 года. Я никогда не встречаюсь с ней чаще, чем пятнадцать раз на протяжении одного года. Ей поставлен диагноз шизофрения, и она дважды провела в больнице несколько месяцев с обострением заболевания. Она страдает от воздействия голосов, распределенных по всему телу. Я обнаружил один голос, достаточно разумный, который мог оказать помощь, и попытался привлечь этот голос к лечению пациентки; в результате прошло уже два года с тех пор, как правая часть тела освободилась от голосов. Бессознательное продолжает воздействовать только на левую сторону тела. Прекратились острые приступы. К сожалению, пациентка малоинтеллектуальна. Ее ментальность находится на уровне раннего средневековья, и мне удалось установить с ней хороший контакт только приспособив мою терминологию к понятиям раннего средневековья. Тогда не было галлюцинаций; это все было делом рук чертей и колдовством.