структуру
Антидепрессанты не вызывают улучшения настроения у человека, не страдающего депрессией.
Депрессивный эпизод (ДЭ) — аффективное расстройство, характеризующееся в типичных случаях снижением настроения, утратой интересов и удовольствия, снижением энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии [Депрессивный, 2021]. К другим симптомам относятся сниженная способность к сосредоточению и вниманию; сниженные самооценка и чувство уверенности в себе; идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода); мрачное и пессимистическое видение будущего; идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид; нарушенный сон; сниженный аппетит [Международная, 1994].
Возникновение депрессивных расстройств детерминировано сочетанием множества факторов: биологических (конституционально-генетических), психологических и социальных. Среди биологических концепций традиционной является моноаминовая теория депрессии, согласно которой основным патогенетическим механизмом ее возникновения является недостаточность синаптической активности моноаминов (серотонина, дофамина, норадреналина) головного мозга [Депрессивный, 2021].
Антидепрессанты следует назначать в минимальных эффективных дозах; при отсутствии побочных эффектов или при редукции побочных эффектов в течение нескольких дней рекомендуется производить увеличение дозы в пределах стандартных дозировок до тех пор, пока симптоматика не начнет ослабевать. В случае отсутствия динамики или недостаточного эффекта (степень редукции симптоматики от 25 % до 50 %) через 3–4 недели рекомендуется наращивание дозы до максимальной [Депрессивный, 2021].
Тимоаналептический эффект обычно возникает через 3–4 недели лечения, однако в некоторых случаях, особенно при применении СИОЗС, улучшение развивается более постепенно и достижение полноценного эффекта наблюдается на 4–6-й или даже 8-й неделе. У большинства респондеров на терапию клиническое улучшение становится заметным уже в течение первых двух недель лечения. Обычно такой ранний ответ связан с более благоприятным прогнозом курсовой эффективности проводимой терапии.
Не существует доказательных данных о большей эффективности или более быстром начале действия антидепрессанта какого-либо одного класса, хотя при тяжелых, требующих госпитализации, депрессиях некоторые ТЦА (амитриптилин и кломипрамин) и венлафаксин оказываются несколько эффективнее, чем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). В отношении антидепрессантов второго поколения сравнительный мета-анализ показал, что миртазапин, эсциталопрам, венлафаксин и сертралин были несколько более эффективны, чем дулоксетин, флуоксетин, флувоксамин и пароксетин [Депрессивный, 2021].
Антидепрессанты из классов СИОЗС, СИОЗСН, а также другие средства второго и третьего поколений в целом переносятся лучше, чем препараты первого поколения (ТЦА), что способствует уменьшению вероятности самостоятельного отказа пациентов от их приема.
Таблица 3
Рекомендуемые дозы антидепрессантов [Депрессивный, 2021]
Пациентам с легким ДЭ рекомендовано назначение антидепрессанта в пероральной форме: СИОЗС, с умеренным ДЭ — назначение СИОЗС, СИОЗСН, миртазапина, агомелатина и вортиоксетина, с тяжелой формой ДЭ без психотических симптомов — назначение антидепрессанта с широким спектром нейрохимического механизма действия: СИОЗСН, миртазапин, ТЦА, обладающих несколько большей эффективностью при депрессии тяжелой степени по сравнению с СИОЗС (1А). Предпочтение в силу лучшей переносимости следует отдать СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран) либо миртазапину, а потом ТЦА (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин). СИОЗС и гетероциклицеские препараты первого поколения (пирлиндол, пипофезин, тразодон), обладающие несколько лучшей переносимостью, но и меньшей эффективностью, являются препаратами второго выбора [Депрессивный, 2021].
Стратегия перевода на терапию неселективными ингибиторами моноаминооксидазы не используется вследствие неблагоприятного соотношения риск-польза (в частности, возможности развития гипертонического криза). Тем не менее, в ряде случаев перевод на ИМАО-А, обладающие обратимым и селективным действием (пирлиндол), может дать быстрый положительный эффект, поскольку речь идет о совершенно другом механизме действия и стимулировании выброса в синаптическую щель всех трех моноаминовых нейромедиаторов.