Рис. 23. Блокада правой ножки пучка Тиса.
На рисунке 23 представлена блокада правой ножки пучка Гиса. Она долгое время как вариант нормы наблюдается у детей до 12–14 лет. Затем сердце подрастает, увеличивается левый желудочек, блокада правой ножки пучка Гиса перерастает рисоваться в таком виде, то есть с возрастом исчезает на ЭКГ.
Иногда неполная блокада правой ножки пучка Гиса выявляется у практически здоровых молодых людей. В данном случае она расценивается как вариант физиологической нормы. Но полная блокада остается у тех, у кого есть проблемы с легкими, чаще у курильщиков.
Если у кого-то возникнет желание разобрать комбинации из двух блокад, предлагаю схемы и рисунки двухпучковых блокад (рис. 24–26).
Рис. 24. Проводящая система и ЭКГ при блокаде провой ножки Гиса и передней ветви левой ножки Гиса.
Рис. 25. ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки. Комплекс QRS более 0,12 с с преобладающим зубцом R в отведениях V1 – V2, III – aVF, отклонение ЭОС резко влево.
Рис. 26. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса.
Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия. Острый инфаркт
Наконец мы подошли к самому грозному осложнению, выявляемому на ЭКГ, – это ишемия миокарда с развитием инфаркта миокарда.
Сердце, как работающий орган, тоже хочет кушать, получать кислород и питание. Природа устроила это таким образом, что после того, как кровь выбросилась в аорту из левого желудочка, аортальный клапан закрывается. Обратный ток крови, ударяясь о створки клапана, растекается по коронарным артериям.
Получается, сердце, как хорошая мама, кормит себя в последнюю очередь. Основная проблема с питанием сердца – это атеросклероз – отложение холестерина, в большей степени «плохого» ЛПНП-холестерина в этих сосудах.
Сужения в коронарных сосудах появляются в виде атеросклеротических бляшек, уменьшается кровоток, снижается поступление кислорода к работающим клеткам сердца. А кто у нас согласен работать без зарплаты? Вот клетки сердца и начинают «болеть и ныть»: «Хозяин, почему нам не доносят нормальное количество кислорода? Если будет нечем питаться, мы ведь можем умереть».
Поэтому сначала появляется ишемия – стенокардия, которая является следствием ухудшения питания, а иногда и сразу после прекращения питания. Это приводит к гибели клеток (мышцы) сердца, развивается инфаркт миокарда.
Обратите внимание на коронарограмму и ЭКГ (рис 27).
Рис. 27. Коронарограмма и ЭКГ.
Сосуд закрылся тромбом. Там, где изображена стрелочка, а на ЭКГ сегмент ST в отведениях V2–V4 вздыбился, нарисовался глубокий зубец Q в V2. Это и называется Q-инфаркт.
А на рисунке 28. видно, как постепенно в клетках миокарда нарастает голод, возникает ишемия. Показано, к каким отделам стенки сердечной мышцы эритроциты донесли кислород, а каким не смогли. Черным цветом отмечен некроз миокарда это уже мертвые клетки нашего сердца.
Рис. 28. Нарастание голода в клетках миокарда, возникновение ишемии: норма; субэндокардиальная ишемия; субэпикардиальная ишемия; субэпикардиальное повреждение.
Обратите внимание на отведения II–III – AVF на ЭКГ. Это инфаркт задней стенки, и дуга напоминает кошачью спинку. Будто кошку напугала собака, она выгнула спину и с шипением говорит: «Берегись!». Значит, надо срочно помогать сердцу восстанавливать кровоток и вызвать Скорую помощь, лучше кардиологическую, потому что только в специализированных отделения смогут выполнить тромболизис (растворить тромб) или провести более сложное лечение – стентирование этого узкого сосуда.
Рис. 30. Острый нижний инфаркт миокарда, осложненный синусовой брадикардией.
То есть в то место, где узко из-за атеросклеротической бляшки, вставляется металлическая пружинка – стент, которая расширяет сосуд. После этого кровь вновь поступает к тем клеткам, которые недавно готовы были умереть. Таким образом, мы спасаем сердце от голодной смерти.
А если сосуд совсем не годится для этих манипуляций, слишком узкий, – раскрывается грудная клетка и в обход испорченного, забитого атеросклерозом сосуда, пришивается новый сосуд. Эта операция называется аортокоронарное шунтирование.