Если мы это видим на ЭКГ, можно радоваться. Ритм очень легко определить по самым высоким зубцам R: если расстояние между ними одинаковое на протяжении всей записи или отклоняется не более чем на 10 %, значит, пациент не страдает аритмией.
Можно порадоваться за ваше сердце, оно работает хорошо.
Первоначально возбуждение начинается в синусовом узле, а он располагается в устье впадения полых вен в правое предсердие. От синусового узла из правого предсердия по межпредсердным пучкам Бахмана, Венкенбаха и Тореля электрический импульс распространяется на левое предсердие.
Рис. 3. Схематическое изображение работы сердца.
Раз синусовый узел располагается в правом предсердии, то график ЭКГ начнем рисовать именно там. Первый зубец, отражающий возбуждение предсердий, с обозначением Р в латинской транскрипции, лучше всего виден в отведениях I–II–III и AVF и может быть виден в грудных отведениях – V1 и V2 (рис. 3).
Первый «холмик» на рис. 3 показывает возбуждение правого предсердия, но так как импульс уже дошел до левого предсердия, то с середины начал вырисоваться черный холмик – возбуждение левого предсердия. Получился «горб верблюда».
Однако лента ЭКГ бежит быстрее и не успевает его нарисовать, в результате получается – один нарисованный «горб» состоит из двух предсердий. Это норма для отражения на ЭКГ двух предсердий.
О патологиях предсердий
Теперь рассмотрим патологию каждого из предсердий в соответствии с детской песенкой: «Каравай – каравай. Вот такой высоты, вот такой ширины…».
Так как правое предсердие начинает возбуждаться первым, то увеличение правого предсердия всегда – «вот такой вышины». Кроме этого, зубец Р может быть еще и остроконечным. Это указывает на его увеличение за счет расширения предсердия, то есть его перегрузки.
Оно (предсердие) не может вытолкнуть кровь в правый желудочек, который по-видимому сам не может ее (кровь) перекачать через легкие. И наверное, это все указывает на заболевания легких. Легкие в переводе с латинского – pulmonum, назовем увеличение правого предсердия – Р-пульмонале.
Лучше всего эти изменения определять в отведении III, AVF. Почему именно там, объяснять не будем, просто запомните, что отведения третье и AVF любят «правых» (рис. 4).
Иногда появление Р-пульмонале указывает на далеко зашедший процесс нарушения кровотока в легких, когда внезапно, резко возникает тромбоз артерий легких – тромбоэмболия.
На этом фоне развивается отек легких, который, может возникнуть при остром инфаркте миокарда, чаще поражающем левый желудочек.
Рис. 4. Возбуждение правого предсердия в норме и при патологии.
Значит, проблема возникает не только с правым, но иногда и с левым желудочком.
Теперь давайте определять, кто у нас там «вот такой ширины»? Это левое предсердие. К нему долго идет импульс возбуждения, а лента ЭКГ движется и рисует зубец Р в длину. Но и это предсердие тоже хочет быть высоким. И вот теперь у нас нарисовался «двугорбый верблюд», но только широкий и с не слишком высоким вторым горбом.
Двухстворчатый митральный клапан имеет форму овала, поэтому получил название митральный (от греч. mitra – митра, головной убор). Этот клапан расположен между двумя камерами – «комнатами» – левых отделов, между левым предсердием и желудочком (рис. 4).
Он открывается для прохождения крови из предсердия в желудочек и закрывается в момент систолы желудочка.
Значит, это изменение на ЭКГ левого предсердия указывает на его увеличение и будет звучать как Р-митрале. Выявлять его лучше в I–II отведениях и AVL, потому что они больше любят «левых».
Такой Р-митрале указывает, что левое предсердие увеличилось и не может протолкнуть кровь в левый желудочек. Возможен стеноз клапана – (тугая «дверь» – плохо открывается), или ему возвращают часть крови из левого желудочка обратно – недостаточность клапана – «дверь» не закрывается.
Следовательно, должны появиться проблемы не только с предсердием, но и с левым желудочком. Уточнить работу клапана рекомендовано на УЗИ сердца.
Рис. 5. Возбуждение левого предсердия в норме и при патологии.
Итак, мы разобрали на ЭЮ" появление зубца Р, который отражает систолу предсердий. Таким образом, после электрического возбуждения миокарда предсердий возникает их сокращение – систола предсердий. Они начинают изгонять кровь в желудочки. Электрический импульс от них следует дальше, направляясь к миокарду обоих желудочков через атриовентрикулярный узел.