Рис. 9. Отражение на ЭКГ различных вариантов блокад ножек пучка Тиса: А – норма; Б – верхняя граница нормы; В – Д – различные варианты блокады ножек пучка Тиса; Е – Ж – АВ-блокада (блокада АВ-узла). Интервал PR – время в секундах для каждой из блокад 0,20, 0,20, 0,23, 0,26. Блокада АВ-узла 0,26, 0,26.
Таким образом, пройдя по ножкам пучка Тиса, импульс, распространяясь по желудочкам, образует на ЭКГ комплекс под названием QRS. То есть от начала возбуждения (начала зубца Q, а при его отсутствии – начала зубца R) до вершины зубца R отражает истинное возбуждение миокарда желудочков.
Его остальные зубцы и весь комплекс QRS (ширина комплекса), отражают на ЭКГ скорость происходящих внутрижелудочковых процессов, то есть работу желудочков.
В пределах нормы ширина комплекса изменяется в зависимости от ритма сердца, при тахикардии – уменьшается, при брадикардии – увеличивается. Продолжительность комплекса QRS в норме составляет 0,06–0,09 с.
Зубец R отражает возбуждение основной массы миокарда желудочков, зубец S – возбуждение задневерхних отделов желудочков и межжелудочковой перегородки (рис. 10).
Увеличение высоты зубца R свидетельствует о том, что в этой точке (отведении) увеличение массы миокарда больше чем обычно, это гипертрофия миокарда.
Затем зубец R достигает изоэлектрической линии или переходит в зубец S, расположенный ниже нее. Он, как правило, в норме наиболее выражен в грудных отведениях V1 – V2 и таким образом отражает электрические изменения в правом желудочке.
Рис. 10. ЭКГ в норме: запись зубцов и интервалов (Р, Q, R, S, ST, Т, U).
Теперь нам осталось только понять, что появляется на ЭКГ после того, как возбуждение произошло в желудочках, что еще нарисовано на ЭКГ (рис. 11).
Зубец Т отражает цикл реполяризации (восстановления) сердечной мышцы желудочков. Начинается он, как правило, на изолинии, где в него переходит сегмент ST.
Рис. 11. Схема отражения на ЭКГ прохождения импульса по предсердиям и желудочкам сердца. ЭКГ в норме: возбуждение синусового узла; возбуждение предсердий – Р; возбуждение предсердно-желудочкового узла и пучка Гиса, возбуждение межжелудочковой перегородки, возбуждение свободной стенки левого желудочка – Р, возбуждение желудочков – ST, реполяризация желудочков – Г; поздняя фаза реполяризации – U.
Зубец Т в норме обычно незазубренный и положительный, причем его передняя часть более пологая. В норме зубец Т всегда положителен в отведениях I, II, и обычно в AVL, AVF (может быть сглаженным или двухфазным).
Зубец Т в грудном отведении V1 в норме может быть отрицательным или сглаженным. На рисунке 12 изображены различные варианты его изменений как при патологии в сердце, так и при нарушении электролитного баланса в мышце.
Рис. 12. Изменения интервалов QT и ST на ЭКГ и признаки электролитных нарушений К.
Основные ЭКГ признаки:
Гипокалиемии:
1. Горизонтальное смещение сегмента RS – Т ниже изолинии.
2. Уменьшение амплитуды зубца Т или формирование двухфазного (—/+) или отрицательного зубца Т.
3. Увеличение амплитуды зубца U.
4. Удлинение интервала Q – Т.
Гиперкалиемии:
1. Высокие, узкие, заостренные положительные зубцы Т.
2. Укорочение интервала QT.
3. Замедление атриовентрикулярной и внутрежелудочковой проводимости.
4. Склонность к синусовой брадикадрии.
Гипокальциемии:
1. Удлинение интервала Q – Т.
2. Снижение амплитуды зубца Т и некоторое укорочение интервала Р – Q(R).
Гиперкальциемии:
1. Укорочение интервала Q – Т.
2. Сниженный, закругленный. Двухфазный или отрицательный зубец Т.
3. Тенденция к синусовой брадикардии.
4. Увеличение интервала Р – Q(R).
Различные виды интервала ST и зубца Т при патологии в сердце – эти изменения, изображенные на рис. 13, уже требуют экстренной консультации врача или вызова скорой помощи.
Рис. 13. Различные виды интервала ST и зубца Т при патологиях (субэндокардиальная ишемия, гиперкалиемия, острая стадия миокарда, подострая стадия инфаркта миокарда, гипокалиемия) и приеме сердечных гликозидов.