Новые надежды на повышение эффективности расходуемых средств минздрав связывает с новым форматом финансирования стационарного лечения — уже не по стандартам, а по клинико-статистическим группам (КСГ). Это оплата за один законченный случай по усредненному тарифу за лечение всех подобных больных. Предполагается, что так больницы не будут заинтересованы в завышении объемов помощи, а сроки лечения сократятся. Но не получится ли, что больных, напротив, будут выписывать не долечив?
"В законе есть один критерий — оплата медпомощи по стандарту, а понятие клинико-диагностических групп отсутствует, — пояснила директор департамента по экспертно-аналитической и контрольной деятельности в области расходов федерального бюджета на здравоохранение, образование, культуру, кинематографию и средств ФФОМС Счетной палаты Ольга Кривонос. — Права на издание такого приказа у минздрава нет. На практике мы столкнемся с тем, что ведомство выпустит методические указания, которые не являются нормативным актом”. Не утверждена методика расчета стоимости медуслуг, стандартов, нет стандартов по лечению инфаркта, аппендицита, холецистита и многих других заболеваний. Цены на услуги с 2010 года не пересматривались. А бюджет на следующие годы уже сформирован» [21].
Как же в такой неопределенности работать государственным учреждениям?!
Выше приведено замечание врача С. Соколова, что его и его коллег «поражают способы решения основных задач», стоящих перед здравоохранением. Здесь — фундаментальная методологическая проблема. В 1990-е гг. все население России перенесло тяжелую культурную травму, результатом которой была деформация всей системы рационального мышления.
Сильнее всего это бросается в глаза в поведении политиков и чиновников — к ним особое внимание. В государственном управлении вообще — и в управлении здравоохранением в частности — наблюдалась с начала 1990-х гг. деградация (и часто — полная утрата) навыков структурно-функционального анализа — совершенно необходимого навыка управленца (и политика). Ведь при подготовке любого решения — большого и малого — прежде всего встает вопрос «зачем?».
Зачем нужно вносить какое-то изменение в деятельность уже сложившихся систем? Зачем предлагается ввести какую-то новую функцию или изменить прежнюю? Другой вопрос «что делать?». Какую новую структуру (материально-техническую, организационную, культурную и пр.) надо создать, чтобы успешно выполнялась новая функция? Эти два вопроса, две стороны одной проблемы, часто разъединены.
На деле мы постоянно видим такие действия на всех уровнях управления, которые именно поражают. Невозможно понять — зачем? И еще менее понятно, почему изобретается такая странная структура?
Вот, например, в 2010 г. Правительство РФ объявило о новой инициативе в отношении «пожилых граждан», чтобы улучшить для них качество медицинских услуг. В Госдуме было сказано: «На лицевые счета пожилых граждан государство будет зачислять по одной тысяче рублей в год. Эти деньги могут быть использованы в качестве соплатежа за медицинскую страховку. А если в течение определенного периода времени необходимости обращаться к врачу не будет — средства будут зачисляться на пенсионный счет гражданина. Понятно, да? Гражданин имеет тысячу, обратился к врачу, значит оттуда пошло софинансирование. Не захотел идти к врачу, нет необходимости, значит, эта тысяча пойдет на пенсионный счет».
Недоумение вызывает само понятие «соплатеж за медицинскую страховку». Что это такое, зачем эта новая структура?
Каждый гражданин имеет полис медицинского страхования и никаких платежей за него не вносит. Разве он, обращаясь к врачу, совершает какой-то платеж, к которому теперь может присовокупить свою данную государством тысячу? Куда, в какое окошечко он эту тысячу протянет? А если он не захочет пойти к врачу, кому и как он докажет, что у него «нет необходимости» лечиться, чтобы истратить эту тысячу, скажем, на подарок внуку? И что это за «пенсионный счет», на который кто-то перечислит тысячу рублей и с которого старик может эту тысячу взять? У кого есть такие счета и как оттуда можно получить деньги? Понятно, да?
Но главное возражение вызывает сама идея: вот тебе тысяча рублей, хочешь — лечись, хочешь — потрать на что угодно.
Эта идея принижает сам смысл социального здравоохранения как формы «коллективного спасения», она соблазняет людей тем, что деньги на медицину — твои, потрать их на себя.