СОБ возникает примерно у 50% реципиентов трансплантата легкого через 3 года, часто после легкой вирусной инфекции верхних дыхательных путей. У пациентов может появиться прогрессирующая одышка или могут возникнуть рецидивирующие бактериальные инфекции и стойкая продукция гнойной мокроты. Таким образом, в качестве причины смерти часто указывают инфекцию, тогда как основной причиной является СОБ.
В диагностике СОБ большое значение имеет КТ легких. Прямыми признаками облитерирующего бронхиолита являются мелкие разветвленные затемнения и центролобулярные узелки, непрямыми - участки мозаичной олигемии (воздушная ловушки) и бронхоэктазы.
Терапия ОБ включает курсы пульс-терапии метилпреднизолоном (3 дня), затем высокие дозы per os; антитимоцитарный глобулин (курсы по 10 - 14 дней); азитромицин 250 мг через день постоянно; замена циклоспорина на такролимус (при СОБ<sub>1</sub>); замена азатиоприна на микофенолат (при СОБ<sub>1</sub>); ингаляционный будесонид 1,6 - 4 мг/сут через порошковый ингалятор или небулайзер; ингаляционный циклоспорин 100 - 300 мг/сут; и даже повторная трансплантация легких.
ДРУГИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ОТТОРЖЕНИЯ
СОБ является самой частой формой хронического отторжения аллотрансплантата. В редких случаях наблюдается хроническое сосудистое отторжение или прогрессирующий интерстициальный фиброз. Иногда наблюдается облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (ОБОП) - подострая форма отторжения, проявляющаяся в форме нарастающей одышки и легочных инфильтратов. Хотя ОБОП часто улучшается под действием возрастающих доз ГКС, вводимых в течение от нескольких недель до нескольких месяцев, у некоторых пациентов он может являться началом развития СОБ.
type: dkli00483
ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Препараты, включаемые в стандартный режим иммуносупрессии, обладают многими нежелательными эффектами (см. табл. 17-28). Многим пациентам может потребоваться изменение целевых уровней лекарств, режима приема, замена одного из лекарств или лечение НЭ того или иного лекарства. Циклоспорин и такролимус также обнаруживают большое число лекарственных взаимодействий, и уровни этих двух лекарств существенно изменяются под действием других часто применяемых лекарств.
Препараты, повышающие концентрацию циклоспорина и такролимуса в сыворотке крови:
* антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем;
* противогрибковые: кетоконазол, итраконазол, флуконазол;
* макролиды: эритромицин, кларитромицин;
* хинолоны: ципрофлоксацин;
* другие препараты: метоклопрамид, циметидин;
* грейпфруты и грейпфрутовый сок.
Препараты, снижающие концентрацию циклоспорина и такролимуса в сыворотке крови:
* противосудорожные: фенитоин, карбамазепин, барбитураты;
*антибиотики: рифампицин, изониазид, сульфаметоксазол (высокие дозы).
Наиболее часто встречающиеся внелегочные осложнения после ТЛ:
* гиперкоагуляционное состояние крови;
* поражение почек;
* артериальная гипертензия;
* остеопороз;
* гиперлипидемия;
* сахарный диабет;
* поражение нервной системы;
* анемия;
* панкреатит;
* миопатия;
* гемолитико-уремический синдром;
* лимфопролиферативные заболевания;
* другие опухоли;
* парез желудка;
* гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
* диарея.
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
Важной проблемой является нарушение функции почек; у 50% реципиентов поcле ТЛ уровень креатинина сыворотки удваивается, и у 5 - 10% в течение 5 лет после пересадки развивается терминальная почечная недостаточность. С помощью более новых эффективных иммуносупрессоров, в том числе микофенолата мофетила и рапамицина/эверолимуса, возможно, удастся существенно снизить целевые уровни антагонистов кальциневрина.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
У 5 - 8% пациентов, принимающих циклоспорин, бывает, по меньшей мере, один приступ судорог. Применение противосудорожных препаратов (в особенности дифенина и барбитуратов) может значительно снизить уровни циклоспорина и такролимуса, поэтому требуется соответствующая коррекция дозы последних и тщательный мониторинг. Повторные судороги или прогрессирующее ухудшение неврологического статуса требуют проведения немедленного обследования, в том числе с помощью КТ и магнитно-резонансной томографии, для выявления вызванной антагонистом кальциневрина прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии, которая возникает редко, но может быстро привести к летальному исходу.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Определенные заболевания (например, муковисцидоз) характеризуются частым развитием сахарного диабета. Кроме того, продолжительная терапия ГКС, в особенности в комбинации с такролимусом, может привести к дебюту диабета. При профилактике острого отторжения с помощью коротких курсов высоких доз ГКС необходим тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови.
ОСТЕОПОРОЗ
Остеопороз часто обнаруживают во время обследования перед ТЛ, но комбинация ГКС и антагонистов кальциневрина может ускорить развитие остеопороза. Можно надеяться, что регулярное наблюдение за плотностью кости до и после пересадки позволит выявить пациентов, которым требуется более детальное обследование и лечение.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
ТЛ может быть эмоционально глубоко переживаемым событием для пациентов и их семей. Это происходит на фоне приема ГКС, седативных средств, бессонницы и упорной боли, и многие пациенты испытывают острый синдром органического поражения мозга в течение нескольких дней и недель после пересадки. Высокие дозы ГКС могут вызвать глубокую депрессию, а также манию и даже психоз. Однако чаще высокие дозы ГКС вызывают сонливость и раздражительность. Предупредив об этом заранее пациента и его семью, можно предотвратить серьезный семейный кризис.
Ухудшение функции трансплантата (часто после периода хорошего состояния здоровья после ТЛ) может оказывать особенно удручающее психологическое действие на больного. Некоторые семьи строятся на отношении зависимости, и полное восстановление здоровья после ТЛ может привести к существенным изменениям отношений, приводя иногда к распаду брака и длительных отношений. Существенной частью любой программы ТЛ должна быть психологическая поддержка.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Bowdish ME, Arcasoy SM, Wilt JS, et al. Surrogate markers and risk factors for chronic lung allograft dysfunction. Am J Transplant 2004; 4: 1171-1178.
2.Cahill BC, Somerville KT, Crompton JA, et al. Early experience with sirolimus in lung transplant recipients with chronic allograft rejection. J Heart Lung Transplant 2003; 22:169-176.
3.Cantu E III, Appel JZ III, Hartwig MG, et al. Early fundoplication prevents chronic allograft dysfunction in patients with gastroesophageal reflux disease. Ann Thorac Surg 2004; 78:1142-1151.
4.Cooper J, Billingham M, Egan T, et aclass="underline" A working formulation for the standardization of nomenclature and for clinical staging of chronic dysfunction in lung allografts: International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 1993; 12:713-716.
5.Davis RD Jr, Lau CL, Eubanks S, et al. Improved lung allograft function after fundoplication in patients with gastroesophageal reflux disease undergoing lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 533 - 542.
6.de Perrot M, Chaparro C, McRae K, et al. Twenty-year experience of lung transplantation at a single center: influence of recipient diagnosis on long-term survival. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 1493 - 1501.