Предоперационное измерение газового состава артериальной крови у пациентов с заболеваниями органов дыхания играет важную роль по нескольким причинам. Во-первых, было показано, что у пациентов с гиперкапнией послеоперационные легочные осложнения встречаются довольно часто [23, 26]. Во-вторых, развитие гиперкапнии у пациентов с ХОБЛ сокращает продолжительность жизни, независимо от хирургического вмешательства [57]. В исследовании Kearney и соавт. предоперационные нарушения в газовом составе артериальной крови, включая гиперкапнию, не являются существенным фактором для прогноза послеоперационных осложнений [58], тогда как в других исследованиях повышение PaCO<sub>2</sub>>45 мм рт.ст. является фактором риска развития легочных осложнений и летального исхода [23]. Артериальная гипоксемия (PaO<sub>2</sub><50 мм рт.ст.) является также относительным противопоказанием к проведению хирургического вмешательства [59]. Высокий уровень PaCO<sub>2</sub> или низкий уровень PaO<sub>2</sub> не являются абсолютным противопоказанием к оперативному лечению, но в этом случае на первый план выходит необходимость обеспечить предоперационную интенсивную помощь пациентам с высоким риском, тем не менее риск оперативного лечения у пациентов с тяжелым заболеванием органов дыхания, гипоксемией и гиперкапнией может быть чрезвычайно высоким. В этом случае лучше отказаться от хирургического вмешательства.
Предоперационная оценка также включает рентгенограмму грудной клетки. Как и результаты ФВД, данные рентгенографии грудной клетки редко выявляют какие-либо отклонения от нормы у пациентов без факторов риска заболеваний органов дыхания [59]. Проведение рентгенографии грудной клетки показано пациентам с заболеваниями органов дыхания или пациентам с высоким риском послеоперационных осложнений.
type: dkli00487
РЕЗЕКЦИЯ ЛЕГКОГО
У пульмонологических больных основным видом хирургического вмешательства является резекция легкого при раке легкого. Без оперативного лечения летальность таких больных приближается к 100%. Радикальная операция (лобэктомия или пневмонэктомия) является единственным шансом лечения у больных раком легких, особенно это относится к пациентам с немелкоклеточным раком в стадии IA и IB, у которых 5летняя выживаемость после операции составляет 77% и 60% соответственно. В настоящее время при резекции легкого применяют новые хирургические методы. Это позволило снизить летальность, количество осложнений и длительность пребывания в отделении торакальной хирургии [60 - 61]. Например, летальность пациентов пожилого возраста (старше 70 лет), перенесших операцию, составляет 1,5%, а длительность пребывания в стационаре - в среднем около 4 дней [36]. При торакоскопии летальность еще ниже - 1% [62]. Летальность и количество осложнений после проведения резекции легкого «традиционным» способом также снизились: в настоящее время летальность после пневмонэктомии составляет 3,7%, тогда как в 1980х годах она равнялась 6,2% [62].
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТОВ, НАПРАВЛЯЕМЫХ НА РЕЗЕКЦИЮ ЛЕГКОГО
При предоперационной оценке необходимо оценить риск послеоперационных осложнений, и если он не очень высок, то оперативное лечение допустимо. Если риск серьезных операционных осложнений довольно высок, то лучше воздержаться от операции.
У пациентов пожилого возраста летальность после лобэктомии и пневмонэктомии увеличивается (7% и 14% соответственно) [36], однако возраст (старше 70 лет) пациента не является противопоказанием к оперативному лечению. Увеличение риска может быть связано в большей степени с увеличением числа сопутствующих заболеваний, чем с возрастом как таковым. Не следует отказываться от проведения лобэктомии только изза пожилого возраста пациента. Однако Британское торакальное общество (БТО) рекомендует учитывать возраст пациента, когда решается вопрос о проведении пневмонэктомии [63].
Кандидаты на операцию должны пройти комплексное обследование. В настоящее время разработаны клинические критерии, позволяющие выявить заболевания коронарных артерий, наличие которых увеличивает риск летального исхода или развития инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде (в течение 30 дней). Риск можно существенно уменьшить при соответствующей тактике ведения пациента до операции и во время нее, тем не менее пациентам с высоким риском [6] в большинстве случаев не показано оперативное лечение, поскольку их 5летняя выживаемость в большей степени зависит от кардиологических нарушений, чем от рака легкого [36].
При анализе исследований, проведенных для прогнозирования легочных осложнений после резекции легкого, становится ясно, что у пациентов развиваются как легочные, так и сердечные осложнения (например, нарушения сердечного ритма, инфаркт миокарда, тромбэмболия легочной артерии, пневмония, эмпиема плевры), которые могут влиять на продолжительность принудительной вентиляции и исход операции. Хотя ни одно из этих осложнений не может быть точно предсказано предоперационными исследованиями ФВД, у больных после лобэктомии ожидаемая летальность составляет менее 5%, если предоперационный ОФВ<sub>1</sub> после бронходилататора более 1,5 л [36]. Подобная летальность наблюдается у пациентов после пневмонэктомии, если предоперационный ОФВ<sub>1</sub> после бронходилататора более 2 л [36]. Легочные осложнения с летальным исходом чаще наблюдаются у пациентов пожилого возраста с выраженными обструктивными нарушениями.
После резекции легких у пациентов может развиться ДН, поэтому были проведены многочисленные исследования по выявлению пороговых значений легочной функции, позволяющих планировать оперативное лечение и обеспечивающих адекватные показатели послеоперационной легочной функции. БТО рекомендует измерять ОФВ<sub>1</sub> всем пациентам, направляемым на резекцию легкого [63]. Пациенты без одышки при физической нагрузке или в отсутствие радиографических признаков интерстициальных заболеваний легких с ОФВ<sub>1</sub> > 1,5 л являются подходящими кандидатами для лобэктомии; для пневмонэктомии - с ОФВ<sub>1</sub> > 2 л. У больных с ОФВ<sub>1</sub> ниже этих значений и у больных с одышкой при физической нагрузке или радиографическими признаками интерстициальных заболеваний легких (независимо от значений ОФВ<sub>1</sub>) следует измерить DLCO и SaO<sub>2</sub> с помощью пульсоксиметрии [63].
Чтобы оценить риск операции и выбрать тактику ведения пациента, вычисляют ожидаемый послеоперационный ОФВ<sub>1</sub> (или DLCO), который можно рассчитать по формуле:
path: pictures/18t.png
Метод основан на подсчете количества легочных сегментов в каждой доле. Следует обратить внимание, что рассчитывают послеоперационные значения в процентах от должных значений, а не абсолютные значения. Это позволит избежать ложных результатов у пациентов (пожилого возраста, низкого роста и у женщин) с низким абсолютным послеоперационным ОФВ<sub>1</sub>, превышающим, однако, 40% от должного.
Оценить функцию легких после резекции можно также с помощью радиоизотопной перфузионной сцинтиграфии легких с технецием-99 (Tc). При сравнении измерений региональной вентиляции и перфузии со стандартными методами сканирования легких также нашли корреляционную связь между ожидаемой послеоперационной легочной и фактической функцией [36]. Небольшое различие было найдено, когда послеоперационную легочную функцию предсказывали с помощью только вентиляции либо перфузии. Соответственно радиоизотопная перфузионная сцинтиграфия легких с <sup>99м</sup>Tc также является простым и полезным методом для оценки послеоперационной функции легких. Однако метод, основанный на подсчете оставшихся легочных сегментов, не уступает новым методам, но является простым и удобным в использовании.