Кардиореспираторные нагрузочные тесты позволяют стратифицировать послеоперационные осложнения. Пациенты с максимальным потреблением кислорода (VO<sub>2</sub>max > 20 мл/кг/мин, возможно и более 15 мл/кг/мин) имеют нулевой риск летального исхода или развития послеоперационных осложнений, тогда как пациенты с VO<sub>2</sub>max < 10 мл/кг/мин имеют чрезвычайно высокий риск летального исхода (50%) [63]. Из внелабораторных нагрузочных тестов шаттл-тест обладает наиболее высокой воспроизводимостью и лучше коррелирует с VO<sub>2</sub>max, чем 6минутный нагрузочный тест. Расстояние, пройденное в течение шаттл-теста, меньше 250 м или десатурация во время тестирования более чем на 4% указывает на высокий риск операционных осложнений [63].
Измерение давления в легочной артерии с окклюзией легочной артерии, снабжающей оперируемое легкое, не позволяет улучшить результаты оперативного лечения [64].
Для предсказания легочных и кардиологических осложнений были также предложены комбинированные кардиореспираторные индексы [65, 66]. Однако ни эти индексы, ни спирометрия не позволяют точно предсказать развитие осложнений.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕДУКЦИЯ ОБЪЕМА ЛЕГКИХ
В конце 50х годов Brantigan с коллегами впервые предприняли попытку резекции легочной паренхимы у больных с диффузной эмфиземой. Их исследования были основаны на концепции, что при редукции объема легких может быть улучшена механика дыхания за счет восстановления радиальной тракции терминальных бронхиол и улучшения функции диафрагмы и межреберных мышц. Однако высокая операционная летальность (6 из 33, 18%) [67] и отсутствие убедительных объективных доказательств улучшения у выживших пациентов привели к тому, что такое хирургическое вмешательство не получило распространения. Интерес к хирургической редукции объема легких (ХРОЛ) вновь возник после результатов, опубликованных Cooper и соавт. в середине 90х годов [68]. В их сообщении были представлены результаты двусторонней редукции объема легких, выполненной через срединную стернотомию. Было показано достоверное улучшение легочной функции, увеличение физической работоспособности, уменьшение одышки и улучшение качества жизни [69]. При этом операционная и послеоперационная летальность (период наблюдения от 1 до 15 мес) была равна 0% [68]. В настоящее время ХРОЛ применяется во многих центрах мира [69 - 74].
Для уточнения показаний и противопоказаний к проведению ХРОЛ, оценки влияния ХРОЛ на выживаемость и физическую работоспособность пациентов с эмфиземой было проведено большое проспективное мультицентровое рандомизированное исследование NETT (the National Emphysema Treatment Trial). В 2001 г. опубликовали первые результаты (17 клинических центров, 1033 пациента) [75]. Было показано, что летальность пациентов с ОФВ<sub>1 </sub>< 20% от должного, или с гомогенным распределением эмфиземы, или с DL<sub>CO</sub><sub> </sub>< 20% от должного в ранний послеоперационный период (в течение 30 дней) составила 16%, тогда как летальность пациентов без операции - 0% [75]. Функциональное улучшение пациентов с такими характеристиками после ХРОЛ было минимальным, и они были исключены из продолжавшегося исследования.
В 2003 г. были опубликованы результаты длительного наблюдения пациентов после ХРОЛ: анализ данных 1078 рандомизированных больных показал, что легочная функция, физическая работоспособность и одышка улучшались у прооперированных больных по сравнению с больными, лечившимися медикаментозно, но выживаемость больных не различалась [76]. Углубленный анализ показал, что эффект от ХРОЛ был более выражен у больных с преимущественным поражением верхних долей и низкой предоперационной физической работоспособностью (менее 25 Вт - для женщин и менее 40 Вт - для мужчин). Более того, больные с преимущественной локализацией эмфиземы в нижних долях и физической работоспособностью, превышающей этот предел, имели более высокий риск летального исхода при хирургическом лечении.
Среднее улучшение максимальной работоспособности при нагрузочном тестировании после ХРОЛ было минимальным: 6, 5 и 2 Вт через 6, 12, и 24 мес соответ-ственно. Небольшое улучшение было выявлено и при анализе расстояния, пройденного за 6 мин: 14 м, 4м и - 13 м соответственно [76]. Однако улучшение физической работоспособности являлось статистически достоверным при сравнении со снижением работоспособности у рандомизированных пациентов, лечившихся медикаментозно: - 4 , - 6 и - 9 Вт; - 27, - 40 и - 64 м соответственно. Улучшение легочной функции в группе прооперированных пациентов было достоверным по сравнению с другой группой (через 6, 12 и 24 мес ОФВ<sub>1</sub> изменился на 8,1%, 6,0% и 4,8% против - 0,4%, - 0,3% и - 0,6% соответственно) [76]. После ХРОЛ также было выявлено достоверное улучшение качества жизни [76].
Исходя из вышесказанного, можно сделать заключение, что ХРОЛ является паллиативным и относительно безопасным методом в комплексном лечении пациентов с тяжелой эмфиземой, позволяющим уменьшить одышку, увеличить физическую работоспособность, улучшить легочную функцию и качество жизни. ХРОЛ не рекомендована тяжелым пациентам с высоким операционным риском. Пациенты, направляемые на ХРОЛ, должны удовлетворять следующим условиям: 1) пациенты с тяжелой эмфиземой с преимущественным поражением верхних долей, удовлетворяющие критериям включения, разработанным в протоколе NETT, или 2) пациенты с тяжелой эмфиземой другой локализации с низким уровнем физической работоспособности. У пациентов с тяжелой эмфиземой и достаточно высокой физической работоспособностью, превышающей описанный выше предел, ХРОЛ не принесет ощутимой пользы. ХРОЛ следует проводить только в специализированных медицинских учреждениях.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Khuri S.F., Daley J., Henderson W. et al. The National Veterans Administration Surgical Risk Study: risk adjustment for the comparative assessment of the quality of surgical care // J. Am. Coll. Surg. 1995. V.180. N. 5. P. 519-531.
2.Eagle K.A., Berger P.B., Calkins H. et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: Executive summary // Anesth. Analg. 2002. V.94. N. 5. P. 1052-1064.
3.Lee T.H., Marcantonio E.R., Mangione C.M. et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery // Circulation. 1999. V.100. N. 10. P. 1043-1049.
4.King M.S. Preoperative Evaluation // Am. Fam. Physician. 2000. V. 62. N. 2. P. 387-396.
5.Mangano D.T., Browner W.S., Hollenberg M. et al. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery: The Study of Perioperative Ischemia Research Group // N. Engl. J. Med. 1990. V.323. N. 26. P. 1781-1788.
6.Mangano D.T., Hollenberg M., Fegert G. et al. Perioperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery. I: incidence and severity during the four-day perioperative period // J. Am. Coll. Cardiol. 1991. V.17. N. 4. P. 843-850.
7.O'Kelly B., Browner W.S., Massie B. et al. Ventricular arrhythmias in patients undergoing noncardiac surgery: The Study of Perioperative Ischemia Research Group // JAMA. 1992. V. 268. N. 2. P. 217-221.
8.American College of Cardiology and American Heart Association. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery // Circulation. 1996. V. 93. N. 6. P. 1280-1317.
9.Ferguson T.B., Coombs L.P., Peterson E.D. Preoperative beta blocker use and mortality and morbidity following CABG surgery in North America // JAMA . 2002. V. 287. N. 17. P. 2221-2227.
10.Ten Broecke P.W.C., De Hert S.G., Mertens E. et al. Effect of preoperative beta blockade on perioperative mortality in coronary surgery // Br. J. Anaesth. 2003. V. 90. N. 1. P. 27-31.
11.Auerbach A.D., Goldman L. Beta blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery // JAMA. 2002. V. 287. N. 11. P. 1435-1444.
12.Samuels L.E., Kaufman M.S., Morris R.J. et al. Coronary artery bypass grafting in patients with COPD // Chest. 1998. V. 113. N. 4. P. 878-882.
13.Mathew J.P., Parks R., Savino J.S. et al. Atrial fibrillation following coronary artery bypass graft surgery // JAMA. 1996. V. 276. N. 4. P. 300-306.
14.Ommen S.R., Odell J.A., Stanton M.S. Atrial arrhythmias after cardiothoracic surgery // N. Engl. J. Med. 1997. V. 336. N. 20. P. 1429-1434.
15.Gottlieb S.S., McCarter R.J., Vogel R.A. Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 1998. V. 339. N. 8. P. 489-497.
16.Krumholz H.M., Radford M.J., Wang Y. et al. National use and effectiveness of beta-blockers for the treatment of elderly patients after acute myocardial infarction // JAMA. 1998. V. 280. N. 7. P. 623-629.