type: dkli00494
МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПОСЛЕДСТВИЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ (НАРУШЕНИЯ)
Чтобы подтвердить наличие заболевания, приводящего к нарушению функции дыхания, используют клинико-анамнестические сведения, физикальное обследование, лабораторно-инструментальные методы исследований. Центральной фигурой в постановке клинического диагноза всегда остается врач. Современные подходы к постановке диагноза БОД представлены в соответствующих главах настоящего руководства. Несмотря на сформулированные в них четкие диагностические критерии, существует вероятность неправильно оценить тяжесть нарушений и симптомов: одышки, сухих хрипов, других параметров (недооценка или переоценка). Смещение оценок в ту или иную сторону может исходить и от пациента. Так, длительно болеющие часто недооценивают тяжесть своего состояния, а эмоционально лабильные пациенты переоценивают тяжесть симптомов. Эти трудности следует принимать во внимание, приступая к медицинской оценке нарушений. Врач должен определить все клинические и физиологические параметры, дать общую суммарную оценку полученных результатов.
Наиболее полное представление о степени нарушений функции внешнего дыхания (ФВД) наряду с клиническими проявлениями дают функциональные методы исследования. Функциональные методы не могут быть способом первичной постановки диагноза при какой-либо нозологической форме, но помогут оценить отдельные синдромы нарушения ФВД.
С современных позиций для интерпретации изменений функции легких при обструктивном типе нарушений наиболее информативен такой показатель, как объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ<sub>1</sub>), для больных с рестриктивным типом нарушений - объем форсированного выдоха (ОФВ) [19, 21, 22].
Для оценки ФВД чаще всего используют спирометрию, которую проводят на специальном оборудовании в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS) по стандартизации спирометрии. При проведении данного метода исследования необходимо четко соблюдать условия проведения (следует напомнить, что перед исследованием нельзя курить в течение 1 ч, принимать пищу в течение 2 ч, измерения проводить в положении сидя, не принимать по возможности в течение 6 ч бронходилататоры короткого действия и в течение 24 ч - пролонгированного действия) [1, 20, 24].
Оценка ФВД особенно информативна при постановке диагноза БА у пациентов старше 5 лет и включает определение ОФВ<sub>1</sub>, форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), пиковой скорости выдоха (ПСВ) и гиперреактивности дыхательных путей.
В руководстве Американской медицинской ассоциации (АМА) особо выделено, что критерии тяжести нарушений при БА базируются на данных спирометрии (ФЖЕЛ, ОФВ<sub>1</sub>, ФЖЕЛ/ОФВ<sub>1</sub>), или определении диффузионной способности легких (ДСЛ, или диффузионная способность легких по моноксиду углерода - DL<sub>CO</sub>), или уровне максимального потребления кислорода при физической нагрузке (VO<sub>2</sub>max) [24]. Значимость этих данных не равноценна: если с помощью спирометрии возможно хорошо документировать тяжелое нарушение, то результаты ДСЛ уже не могут существенно изменить эту оценку. Кроме того, определение ДСЛ в России практически не осуществляют в амбулаторной практике изза высокой стоимости оборудования и ограниченного числа хорошо обученных специалистов. Но в соответствии со стандартами Управления социальной защиты США, метод ДСЛ рекомендован АТS для определения полной утраты трудоспособности для больных с ХОБЛ и диффузными паренхиматозными заболеваниями легких (ДПЗЛ) известной и неизвестной этиологии, пороговый уровень ДСЛ при этом составляет 40% от должных величин.
Как уже описано выше, тяжесть одышки, как субъективный признак, и данные рентгенологического исследования имеют меньшее значение для оценки нарушения, чем спирометрия. Не рассматривают в качестве обязательного стандарта при оценке нарушений и процедуру измерения газового состава крови, но снижение парциального давления (РаО<sub>2</sub>) ниже 55 мм рт.ст. (при измерении индивидуального показателя в условиях, соответствующих измерению в покое на уровне моря) - несомненный критерий тяжелого нарушения. Снижение РаО<sub>2</sub> < 60 мм рт.ст. может иметь решающее значение для оценки гипоксемии, обусловленной такими процессами, как артериальная легочная гипертензия, легочное сердце, нарастающая тяжелая гипоксемия под действием физической нагрузки при эритроцитозе (РаО<sub>2</sub> в норме 90 - 100 мм рт.ст., или 12,0 - 13,3 кПа). Сдвиги этого показателя могут быть обусловлены патологией, приводящей к изменению ФВД и дыхательной функции крови, нарушениями тканевого метаболизма, в частности тканевой гипоксией.
Тесты с физической нагрузкой тоже не обязательны, особенно в тех случаях, когда тяжесть нарушения документирована спирографией или ДСЛ. Но данный тест может быть полезным тогда, когда субъективные жалобы больного не соответствуют полученным при классической спирометрии данным или когда при проведении тестирования пациент не может сделать максимальное и адекватное дыхательное усилие.
Таким образом, для оценки нарушения можно использовать какой-то один показатель, если он низкий, и не проводить исследование других параметров. Это правило применимо к БА, на примере которой будут представлены подходы к рейтинговой оценке нарушений. Как правило, исследование начинают со спирометрии, которая позволяет оценивать такие физиологические параметры, важные для БА, как тяжесть, обратимость обструкции, бронхиальная гиперреактивность.
С помощью спирометрии оценивают тяжесть обструкции у пациента в период нормального самочувствия после введения бронходилататора следующим образом:
1. легкая степень: ОФВ<sub>1</sub> 770% от должного объема;
2. средняя степень: ОФВ<sub>1</sub> = 50 - 69% от должного объема;
3. тяжелая степень: ОФВ<sub>1</sub> 50% от должного объема.
Спирометрия позволяет также определить возможность обратимости обструкции. Для этого проводят тесты с бронходилататорами (сальбутамол в дозе 400 - 800 мкг у взрослых, 200 мкг у детей, тербуталин в дозе до 1000 мкг у взрослых, ипратропия бромид - до 80 мкг). При улучшении ОФВ<sub>1</sub> на 15% (в ATS на 12%) или по крайней мере на 200 мл констатируют возможность обратимости обструкции.
При улучшении ОФВ<sub>1</sub> менее чем на 15% (в руководстве ATS на 12%) назначают пробную стероидную терапию (не менее 800 мкг беклометазона или его эквивалента в день или преднизолона 30 - 40 мг в течение 1 - 2 нед). Улучшение ОФВ<sub>1</sub> на 20% при назначении стероидов подтверждает обратимость обструкции, характерной для БА.
Если ОФВ<sub>1</sub> равен в нижней границе нормы или выше, то определяют бронхиальную гиперреактивность, для чего проводят нагрузочные тесты. В специализированных центрах могут использоваться стандартизованные провокационные тесты с метахолином или гистамином. Результаты их могут быть представлены как концентрация агента, вызывающего падение ОФВ<sub>1</sub> на 20% (или РС 20). Наличие гиперреактивности констатируют тогда, когда РС 20 меньше 8 мг/мл метахолина или гистамина. В клинической практике и педиатрии используют тест с физической нагрузкой. Тест подтверждает бронхиальную гиперреактивность, если у пациента после нагрузки происходит снижение ОФВ<sub>1</sub> на 15% или более от исходного уровня.