Эффективно построить беседу врачу поможет анализ доминирующих факторов, побуждающих пациента к курению, среди которых - желание получить стимулирующий или раслабляющий эффект, потребность манипулировать сигаретой, использование курения в качестве успокоения при нервном напряжении, психологическая зависимость, привычка. Выявление и анализ этих факторов, а также симптомов развивающегося или прогрессирующего заболевания помогут врачу разработать индивидуальный мотивационный план для пациента [4, 7].
Наиболее эффективны при фармакологическом лечении никотиновой зависимости никотинзаместительная терапия и бупропион [18].
Бупропион является ингибитором дофамина и норэпинефрина и широко использовался как антидепрессант. Для лечения никотиновой зависимости он применяется независимо от наличия у пациента депрессии. Применение бупропиона в дозе 300 мг в течение 7 - 12 нед удваивает эффективность отказа от курения в течение 1 года. В качестве побочных эффектов бупропион может вызывать приступообразные припадки, поэтому он противопоказан пациентам, имеющим в анамнезе припадки любого генеза, кроме того, пациентам с булимией или анорексией. В России бупропион не зарегистрирован для лечения никотиновой зависимости.
Никотинзаместительная терапия (НЗТ), также как и бупропион, удваивает эффективность отказа от курения. Цель никотинзаместительной терапии - исключить или максимально уменьшить проявления симптомов отмены. Основной принцип - предупредить развитие симптомов отмены за счет поддержания концентрации никотина в артериальной крови на привычном для курящего человека уровне. НЗТ обязательно назначают пациентам, у которых III и выше (по тесту Фагерстрема) степень никотиновой зависимости. В настоящее время существует пять форм никотинсодержащих препаратов (НСП): жевательная резинка, ингалятор, пластырь, назальный спрей, таблетки. В России в настоящее время зарегистрированы никотиновый пластырь (5, 10 и 15 мг), действующий 16 ч, жевательная резинка 2 и 4 мг и ингалятор с картриджами 10 мг. Наиболее эффективны комбинации длительно действующего препарата (пластыря) с короткодействующими (жевательная резинка или ингалятор). Если использование одного препарата (монотерапия) уменьшает интенсивность проявления симптомов отмены на 50%, то комбинированная терапия повышает этот показатель до 90%, что позволяет увеличить эффективность терапии в 2 - 3 раза [18].
Никотинзаместительная терапия включает базовый и дополнительный прием препаратов [6, 7]. Базовый прием НСП обеспечивает постоянный уровень никотина в крови, а дополнительный позволяет увеличить его кратковременно для достижения лучшего эффекта в случаях возникновения или усиления симптомов отмены, например, после принятия пищи, физической работы, нервного возбуждения и т.д.
Первый этап базовой терапии должен включать максимальные дозы никотинсодержащих препаратов для данной степени никотиновой зависимости, которая оценивается в баллах с помощью теста Фагерстрема (табл. 18-5). По данным многих исследователей, 50% неудачных попыток отказаться от курения связано с назначением малых доз НСП. Максимальная базовая терапия длится не менее 3 нед, а затем начинает сокращаться и полностью отменяется при исчезновении постоянных симптомов отмены. Главным фактором при снижении дозы и отмене базовой терапии является самочувствие пациента. Дополнительная терапия может продолжаться значительно дольше и поддерживать пациента в течение 4 - 6 мес.
Таблица 18-5. Базовая никотинзаместительная терапия
НСП
Степень никотиновой зависимости
Дозировка, мг
Частота приема в течение 3 нед
Пластырь
VII–X
15
Ежедневно
IV–VI
10
Ежедневно
III
5
Ежедневно
Жевательная резинка
VIII–X
2 и (или) 4
Каждые 1,5 ч
VI–VII
2
Каждые 2,5 ч
IV–V
2
Каждые 3 ч
III
2
Каждые 4 ч
Проведенные в НИИ пульмонологии исследования показали, что у пациентов, имеющих высокий индекс курящего человека (>10), на 3й день отказа от курения начинают снижаться динамические и статические показатели ФВД, достигая максимума на 7 - 10й день наблюдения, и усиливаться респираторные симптомы, такие, как затруднение дыхания и отхождения мокроты, усиление кашля. Эти симптомы характерны для обострения ХБ. Они могут провоцировать рецидив курения, поскольку курение сигарет усиливает кашлевой рефлекс и улучшает отхождение мокроты. В связи с этим симптомы обострения ХБ можно отнести к симптомам отмены, возникающим при отказе от курения табака, которые необходимо отслеживать в течение первого месяца отказа от курения, как возможные триггеры, способные возобновить курение [2, 8].
Обострение ХБ можно объяснить совокупностью причин: изменением реологических свойств мокроты, которое связано с изменением свойств слизи, продуцируемой бокаловидными клетками; отсутствием «привычной стимуляции» реснитчатого эпителия бронхов, приводящей к снижению мукоцилиарного клиренса; а также снижением стимуляции дыхательного центра повышенным содержанием никотина в крови. Кроме того, практически у всех курящих людей выявляется гиперреактивность бронхов, которая, как правило, усиливается при прекращении курения. В связи с этим для профилактики обострения ХБ с первых же дней отказа от курения пациентам рекомендуется назначать муколитическую и бронхолитическую терапию [2, 4, 7]. Профилактика обострения и лечение ХБ или ХОБЛ во время отказа от курения позволяют дополнительно в 2 раза увеличить эффективность программ отказа от курения.
Таким образом, эффективное лечение курящего человека должно быть комплексным, включающим направленные на пациента стимулирующие и поддерживающие мотивационные беседы, никотинзаместительную терапию и профилактику обострения, а также лечение бронхита курящего человека. Лечение может продолжаться от 3 до 6 мес и включать несколько визитов пациента в соответствии со стандартизованным планом (табл. 18-6) [7].
Таблица 18-6. Стандартизованный план лечения табакокурения
Период
Визиты пациента
Действия врача
Действия пациента
Первый месяц
Визит 1
Назначение НЗТ, терапевтических средств лечения хронического бронхита
Изменение поведения в соответствии с разработанной стратегией, прием НСП. Фиксирование симптомов отмены
Визит 2 через 3 дня
Визит 3 через 3 дня
Оценка симптомов отмены, коррекция НЗТ, оценка возможного обострения хронического бронхита
Сообщение врачу о своих ощущениях и предложения по поводу НСТ, продолжение лечения. Фиксирование симптомов отмены
Визиты 4, 5 через неделю
Оценка симптомов отмены, коррекция НЗТ. Лечение хронического бронхита
Продолжение лечения, изменение своего поведения
Визит 6, через неделю
Оценка симптомов отмены. Возможно начало снижения дозы НСП
Возможно начало снижения дозы НСП в соответствии с собственными ощущениями симптомов отмены. Закрепление нового поведения без сигарет
Второй месяц