Индивидуальное обучение навыкам самоуправления, возможно, наиболее реальный способ добиться изменения поведения. В рандомизированном контролируемом исследовании [77] выявлено, что после курса индивидуального обучения возросло доверие пациентов к лечению ингаляционными ГКС, улучшился контроль над астмой и уменьшилась эозинофилия мокроты. Уменьшение числа эозинофилов в мокроте и различия в уровне контроля над астмой были статистически значимы даже без влияния приверженности, что свидетельствует о независимых эффектах обучения.
Итак, образовательные программы наиболее эффективны, если они включают определенные вмешательства, которые преследуют цель сформировать поведение, активно и всецело приемлющее лечение. Самая оптимальная тактика - комбинировать необходимую информацию, обучение навыкам, обратную связь, стимулировать к самоуправлению, а также достичь взаимопонимания врача и пациента. Может ли обучение больных влиять на приверженность терапии, остается неясным. В исследованиях, демонстрирующих положительные результаты, вероятно, использовались более совершенные образовательные программы (включающие ключевые моменты обучения). В тех исследованиях, где не удалось обнаружить существенного влияния обучения, отмечены некоторые ошибки в дизайне: проводилось изменение медикаментозного лечения в процессе образования или в исследование включались больные с высоким уровнем знаний и навыков. В конечном счете влияние хорошо разработанного, теоретически обоснованного обучения навыкам самоуправления на поведение, связанное с медикаментозным лечением, будет изучено в соответствии со строгими требованиям доказательной медицины.
type: dkli00518
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ
Взаимопонимание между врачом и пациентом - важная составляющая успешного лечения. Доверительные отношения между пациентом и лечащим врачом улучшают приверженность терапии, когда решение о лечении принимается в результате открытого диалога при активном участии больного. Результаты медицинских исследований показывают, что люди, страдающие хроническим заболеванием и изучившие, как вести свою болезнь (т.е. когда обращаться за медицинской помощью, как оценить эффективность лечения и как общаться с доктором), становятся «квалифицированными» пациентами, которые более сознательно относятся к терапии [151]. Сотрудничество между медицинским работником и пациентом - основная проблема при разработке эффективных здравоохранительных инициатив, методов лечения и модификации поведения пациента. Хронические заболевания, такие как БА, нуждаются в продолжении сотрудничества обеих сторон и индивидуализации плана ведения. Недостаточное взаимопонимание между доктором и больным, как считается, является главной причиной неудовлетворительной приверженности лечению. Возможно, культурные, расовые и этнические различия также влияют на взаимоотношения между клиницистом и пациентом. При ведении хронического заболевания приверженность непосредственно зависит от баланса между авторитетом врача и доверительным сотрудничеством врача и пациента. Для того чтобы разработать эффективные методы, позволяющие оптимизировать взаимоотношения врач - пациент, необходимо проведение новых исследований. Методы, которые позволят сформировать оптимальные отношения между врачом и больным и/или улучшить приверженность терапии ингаляционными ГКС, могут в конечном счете наиболее успешно повлиять на отношение к лечению в целом.
type: dkli00064
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Эффективность обучающих инициатив для больных БА изучена наиболее полно. Компоненты оптимальной образовательной программы для пациентов с астмой включают знания о болезни и проводимой терапии; средства контроля терапии; психосоциологические навыки существования с хронической болезнью; план действия. Методы обучения навыкам оптимального самоуправления должны быть изучены и проверены на использование в общей системе здравоохранения. Медицинские работники сталкиваются с проблемой ограниченного времени и отсутствия помещения для обучения больных БА. Чтобы охватить оптимальным обучением всех больных, необходимы изменения в политике и финансировании здравоохранения.
Поскольку многие варианты подходов к формированию навыков самоуправления приводят к сходным результатам, они могут быть выбраны на основании предпочтений врача и пациента. Пациентам с тяжелой астмой целесообразно использовать основные методы мониторирования болезни, в то время как для больных среднетяжелой и интермиттирующей астмой возможны иные варианты, однако они должны быть изучены и проверены. Должны быть разработаны методы представления критической информации и навыков людям с низким уровнем грамотности. Необходимо проводить дальнейшие исследования, чтобы выявить взаимосвязь между обучением, оптимальным режимом ведения, отношениями врач - больной, приверженностью и результатами лечения.
В отличие от астмы, целесообразность обучения навыкам самоуправления больных ХОБЛ четко не определена. Наибольшее внимание должно быть уделено этой растущей группе хронических больных. Новые и более усовершенствованные методы самоведения обострений ХОБЛ должны быть ориентированы на распознавание симптомов и определенные стратегии управления симптомами, а не только на назначение антибиотиков и пероральных ГКС.
Данные о методах формирования приверженности крайне скудны. Только небольшое число исследований, проведенных в соответствии со строгими стандартами, представляет несколько стратегий подобной работы среди хронических больных. Многие из предложенных методов слишком сложны, отнимают много времени и дорогостоящи, что затрудняет их использование в общей системе здравоохранения. Даже если эти методы успешны, не удается определить компоненты, которые больше всего повлияли на рост приверженности.
Недавнее заключение о том, что она связана с социальными и экономическими различиями, заставляет искать новые подходы к решению этой проблемы. Пока вопрос всеобщей доступности квалифицированной медицинской помощи не будет решен, низкая приверженность и, как следствие, скудные результаты лечения сохранятся в определенных группах населения. Еще одно направление научного поиска - исследование способов, позволяющих нацелить пациентов на эффективное лечение, поскольку представление о потенциальной выгоде и неблагоприятных эффектах поддается корректировке.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Gibson PG, Powell H, Coughlan J, et aclass="underline" Limited (information only) patient education programs for adults with asthma (Cochrane Review). In The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software.
2.Wagner EH, Glasgow RE, Davis C, et aclass="underline" Quality improvement in chronic illness care: A collaborative approach. J Qual Improv 27:63-80, 2001.
3.Wagner EH, Austin BT, Davis C, et aclass="underline" Improving chronic illness care: Translating evidence into action. Health Affairs 20:64-78, 2001.
4.Clark NM, Janz NK, Becker MH, et aclass="underline" Impact of self-management education on the functional health status of older adults with heart disease. Gerontologist 32:438-443, 1992.
5.Bandura A: Social Foundations of Thought and Action: A Social Cognitive Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1986.
6.Bandura A: Self-Efficacy: The Exercise of Control. New York: WH Freeman, 1977.
7.Schunck DJ: Self-efficacy and cognitive achievement: Implications for students with learning problems. J Learn Disabil 22:14-22, 1989.
8.National Asthma Education and Prevention Program, National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, National Institutes of Health Publication No. 97-4051. Bethesda, MD: NHLBI, 1997.