Наиболее частым механизмом внезапной смерти является фибрилляция (трепетание) желудочков, значительно реже — асистолия и электромеханическая диссоциация (последние встречаются при шоке, сердечной недостаточности и АВ-блокаде).
Факторы риска внезапной смерти: впервые возникшая стенокардия Принцметала, острейшая стадия инфаркта миокарда (70 % случаев фибрилляции желудочков падают на первые 6 часов заболевания с пиком в первые 30 мин), нарушения ритма: ригидный синусовый ритм (интервалы Р-Р меньше 0,05 с), частые (более 6 в минуту), групповые, политопные, аллоритмические желудочковые экстрасистолы; удлинение интервала QT с ранними экстрасистолами типа R/T и эпизодами полиморфной желудочковой тахикардии; желудочковая тахикардия, особенно исходящая из левого желудочка, альтернирующая и двунаправленная; синдром WPW с пароксизмами трепетания и фибрилляции предсердий большой частоты с аберрантными комплексами QRS; синусовая брадикардия; АВ-блокады; поражение межжелудочковой перегородки (особенно в сочетании с поражением передней стенки левого желудочка); введение сердечных гликозидов в острейшей фазе ИМ, тромболитиков (релерфузионный синдром); алкогольное опьянение; эпизоды кратковременной потери сознания.
Прекращение кровообращения вызывает быструю смерть вследствие аноксии головного мозга, если циркуляция крови и дыхание не восстановлены в течение трех, максимум пяти минут. Более длительный перерыв в кровоснабжении мозга ведет к необратимым изменениям в нем, что предрешает неблагоприятный прогноз даже в случае восстановления сердечной деятельности в более поздний период.
Клинические признаки внезапной остановки сердца: 1) потеря сознания; 2) отсутствие пульса на крупных артериях (сонных и бедренных); 3) отсутствие тонов сердца; 4) остановка дыхания или появление дыхания агонального типа; 5) расширение зрачков, отсутствие реакции их на свет; 6) изменение цвета кожи (серый с синюшным оттенком).
Для диагностики остановки сердца достаточно констатации первых четырех признаков. Спасти больного может только немедленная диагностика и экстренная медицинская помощь. При любом случае внезапной потери сознания рекомендуется следующая схема проведения неотложных мер:
— больного кладут на спину без подушки на жестком основании;
— проверяют наличие пульса на сонной или бедренной артерии;
— при обнаружении остановки сердца немедленно приступают к наружному массажу сердца и искусственному дыханию.
Реанимационные мероприятия начинают с однократного удара кулаком по средней части грудины (рис. 1, а). Затем сразу же приступают к непрямому массажу сердца с частотой компрессий не менее 80 в минуту и искусственной вентиляции легких («рот в рот») в соотношении 5:1 (рис. 1, б).
Рис. 1, а — начало реанимации; однократный удар кулаком по средней части грудины; б — непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких («рот в рот»).
Если на ЭКГ регистрируется крупноволновая фибрилляция (амплитуда комплексов выше 10 мм) или трепетание желудочков проводится ЭИТ мощностью 6–7 кВт, при мелковолновой фибрилляции вводится в подключичную вену (внутрисердечный путь введения опасен и нежелателен) 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида (через 2–5 мин возможны повторные введения до суммарной дозы 5–6 мл), 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 30–60 мг преднизолона с последующим проведением ЭИТ. Если механизм смерти не определен, следует предпринять возможно быструю попытку электрической дефибрилляции с последующей регистрацией ЭКГ. При отсутствии эффекта от ЭИТ или при невозможности ее проведения (нет дефибриллятора!) внутривенно вводят 300–600 мг орнида, 300–600 мг лидокаина, 5-10 мг обзидана или 250–500 мг новокаинамида, 20 мл панангина, 1,0 мг адреналина. Препараты вводятся последовательно, между введением препаратов повторно производится ЭИТ, продолжается непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких.