I функциональный класс — латентная стенокардия — ангинозные приступы возникают только при чрезмерной физической нагрузке;
II функциональный класс — ангинозная боль возникает при ходьбе по ровному месту в обычном темпе на расстояние не менее 500 м и при подъеме более чем на один этаж лестницы;
III функциональный класс — приступы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту и в обычном темпе на расстояние 250–500 м, подъем по лестнице на один этаж;
IV функциональный класс — больные не могут выполнить какую-либо физическую нагрузку (даже минимальную) без возникновения ангинозной боли; приступы стенокардии возникают и в состоянии покоя.
Диагностике стенокардии помогает ЭКГ-исследование (появление признаков ишемии миокарда в виде смещения сегмента ST и инверсии зубца Т). Однако следует иметь в виду, что эти изменения ЭКГ регистрируются далеко не всегда (даже при исследовании во время приступа).
Дифференцировать стенокардию следует с целым рядом синдром но сходных заболеваний (нейроциркуляторная дистония кардиального типа, стеноз устья аорты, митральный стеноз, пролапс митрального клапана, гипертрофическая миокардиопатия, неспецифический аортоартериит, болевые формы миокардита, перикардит, алкогольная, тиреотоксическая и некоторые другие формы дистрофий миокарда, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, опоясывающий лишай, левосторонний плеврит, заболевания пищевода и желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.).
Обычно приступ стенокардии купируется приемом под язык таблетки (0,5 мг) или 2–3 капель (на кусочке сахара) 1 % спиртового раствора нитроглицерина. Если в течение 5 мин приступ не устраняется прием нитроглицерина повторяют. В том случае, когда ангинозный приступ не купируется в течение 10–15 мин, требуется вмешательство врача и использование анальгетиков (ненаркотических и наркотических). Методом выбора является нейролептональгезия (сочетание фентанила с дроперидолом). Клиника неотложной терапии Московского НИИ СП им. Н. В. Склифосовского рекомендует следующую тактику лечения ангинозного статуса. Доза фентанила 1 мл (0,05 мг) применяется для больных массой менее 50 кг, старше 60 лет или с сопутствующими заболеваниями легких в стадии легочной недостаточности. В остальных случаях первоначальная доза составляет 2 мл (0,1 мг) Доза дроперидола зависит от исходного артериального давления: при систолическом АД до 100 мм рт. ст. — 1 мл (2,5 мг), до 120 мм рт. ст. — 2 мл (5 мг), до 160 мм рт. ст. — 3 мл (7,5 мг), свыше 160 мм рт. ст. — 4 мл (10 мг).
Препараты разводят в 10–20 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида и вводят медленно (из расчета 1 мл фентанила за 2 мин). Обезболивающий эффект проявляется уже с первых минут введения препарата и резко усиливается через 3–7 мин (на высоте действия фентанила), затем присоединяется потенцирующее действие дроперидола, и наступает легкий сон. Следует иметь в виду, что фентанил угнетает дыхание, поэтому необходимо следить за частотой и ритмом дыхания. При дыхательной депрессии необходимо путем команд больному («вдох-выдох») стимулировать дыхание. Если, несмотря на это, признаки угнетения дыхания нарастают, внутривенно вводят 1 мл 0,5 % раствора налорфина гидрохлорида (это антидот). В случае отсутствия полного обезболивающего эффекта и при отсутствии признаков угнетения дыхания дополнительно вводят 1 мл фентанила и 1–2 мл дроперидола (если нет гипотонии), а для усиления седативного эффекта — 2 мл (10 мг) седуксена внутривенно. Если имеются признаки угнетения дыхания и фентанил вводить нельзя анальгезию усиливают добавлением в капельницу 1 мл 50 % раствора анальгина и 20 мл 0,5 % раствора новокаина.
Нейролептоанальгезия применяется при отеке легких с болевым синдромом, а также при артериальной гипертензии.
При непереносимости фентанила могут быть использованы:
— морфин гидрохлорид в дозе 5-10 мг (0,5–1 мл 1 % раствора), может быть применен при упорном болевом синдроме у молодых мужчин, склонных к употреблению алкоголя, а также при сердечной астме, протекающей без гипотонии;
— промедол в дозе 10–20 мг (1 мл 1–2 % раствора), используется для лиц старше 60 лет, при бронхообструктивном синдроме, брадикардии, когда нежелательно введение атропина;
— дипидолор в дозе 7,5-15 мг (1–2 мл 0,75 % раствора), заменяет другие морфиноподобные препараты при их непереносимости (при отсутствии гипотонии);
— фортрал в дозе 30–60 мг (1–2 мл 3 % раствора), применяют при болевом синдроме, протекающем с гипотонией (противопоказан при гипертензии в большом и малом круге кровообращения).