На ЭКГ, снятой на пике приступа, регистрируется подъем сегмента ST, отражающий трансмуральную ишемию миокарда. В отличие от острой фазы инфаркта миокарда эти изменения ЭКГ сохраняются недолго — через 5-10 мин (редко — позже) сегмент ST возвращается к изоэлектрическому уровню. В раде случаев наблюдается преходящая депрессия сегмента ST. Диагностике существенно помогает суточное мониторирование ЭКГ с записью на магнитную пленку.
Прогноз течения спонтанной стенокардии более серьезный, чем стабильной. Полагают, что в 1/3 случаев стенокардия Принцметала предшествует развитию инфаркта миокарда, нередки случаи внезапной смерти. Спонтанная стенокардия может встречаться как изолированный синдром; при этом клиника стенокардии напряжения отсутствует, физические нагрузки больной переносит хорошо. Считают, что в патогенезе таких случаев главную роль играют ангиоспастические реакции, обусловленные повышенной реактивностью по отношению к сосудосуживающим (а иногда и сосудорасширяющим) стимулам. Однако чаще имеет место сочетание спонтанной стенокардии со стенокардией напряжения. Спонтанную стенокардию нужно дифференцировать с инфарктом миокарда (см. выше), со стенокардией IV функционального класса (см. выше), с остеохондрозом (см. выше), а также с грыжей пищевого отверстия диафрагмы. Для последней весьма характерны загрудинные боли, возникающие в горизонтальном положении больного, ночью. Эти боли не имеют характерной для стенокардии иррадиации, не купируются нитроглицерином, но исчезают при переходе из горизонтального положения в вертикальное; для них также типично сочетание с дисфагическими симптомами (отрыжка, срыгивание, изжога). Эффект оказывает прием церукала.
Постинфарктная стенокардия. Сюда относят случаи возобновления приступов стенокардии (главным образом стенокардии покоя) в течение первого месяца после инфаркта миокарда (чаще через 10 дней или на 3-4-й неделе от начала заболевания).
Отмечено неблагоприятное прогностическое значение постинфарктной стенокардии в отношении развития сердечной недостаточности и повторного инфаркта миокарда. По данным профессора В. Г. Попова, острая сердечная недостаточность развивается у 65,7 %, а рецидив инфаркта миокарда — у 24,9 % больных.
Постинфарктную стенокардию следует дифференцировать с рецидивом инфаркта миокарда. Эта задача не всегда оказывается легко разрешимой.
При рецидиве инфаркта миокарда изменения ЭКГ могут быть следующими:
1) появление признаков свежего некроза на фоне изменений, обусловленных предшествующим инфарктом миокарда;
2) появление свежих изменений в комбинации с исчезновением ранее имевшихся признаков инфаркта миокарда;
3) ложноположительная динамика ЭКГ;
4) нарушения ритма и проводимости без указаний на свежий некроз миокарда.
Правильный диагноз возможен нередко только благодаря тщательному анализу серии повторно снятых ЭКГ
Постинфарктную стенокардию, возникшую на второй неделе и позже, следует дифференцировать с синдромом Дресслера. В типичных случаях этот синдром проявляется триадой: перикардит, плеврит, пневмонит. В практике эту триаду удается наблюдать не всегда. Наиболее часто встречается перикардит (обычно сухой, редко — экссудативный). Он проявляется возникающими при дыхании болями в области сердца и за грудиной, при которых появляются шум трения перикарда и электрокардиографические изменения (конкордантный подъем сегмента ST с последующим формированием отрицательного Т), а также повышение температуры тела, лейкоцитоз и ускорение СОЭ. При накоплении в перикарде экссудата расширяются границы сердечной тупости, сердечный толчок смещается к средней линии и кверху, тоны становятся менее звучными, отмечается набухание шейных вен. Снижается вольтаж зубцов ЭКГ
Плеврит при синдроме Дресслера чаще сухой (редко — экссудативный). При этом наблюдается боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, шум трения плевры. При выпоте в плевральную полость обнаруживается тупость при перкуссии, ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над нею.