Факторы риска развития разрыва миокарда: женский пол (соотношение Ж: М = 3:1), первый инфаркт (трансмуральный), гипертоническая болезнь (сохранение высокого АД на ранней стадии ИМ), упорный, рецидивирующий болевой синдром, очень высокий подъем ST — выше изолинии (8-10 мм). На первые 6 часов падает до 14 % случаев разрыва, от 7 до 12 часов — до /%, от 13 до 24 часов — до 7 %.
Факторы риска возникновения АВ-блокады: нарушения ритма, блокада проводящей системы, кратковременные потери сознания, увеличение интервала QT более 30 % от должного, синдром слабости синусового узла с приступами асистолии, появление бифасцикулярных блокад ножек пучка Гиса, передозировка некоторых препаратов (сердечные гликозиды, ноокаинамид, дизопирамид, этмозин, лидокаин, пропранолол, верапамил, препараты калия). В первые 6 часов развивается до 40 % случаев полных АВ-блокад, от 7 до 12 часов — до 10 %, от 13 до 24 часов — до 9 %.
Лечение инфаркта миокарда (догоспитальный этап). В задачи врача неотложной помощи входят:
1) купирование болевого синдрома;
2) мероприятия, направленные на ограничение зоны некроза;
3) предупреждение и лечение жизнеугрожающих осложнений;
4) транспортировка больного в отделение кардиореанимации ближайшей больницы (рис. 2, б).
Рекомендации по обеспечению адекватного обезболивания см. в разделе «Стенокардия».
С целью ограничения стрессорных и ишемических повреждений миокарда применяют: нитроглицерин под язык (по 1 табл. каждые 15 мин при СД не ниже 100 мм рт. ст.) или внутривенно (со скоростью 0,25-0,65 мгк/мин) капельно под контролем АД; антигипоксанты (пироцетам однократно в дозе 150 мг/кг внутривенно капельно или оксибутират натрия в дозе 50 мг/кг); при гиперкинетическом синдроме (синусовая тахикардия, повышение АД) вводится обзидан в дозе 20 мг под язык (или внутривенно капельно в дозе 0,1 мг/кг на 50—100 мл 0,9 % физиологического раствора натрия хлорида под контролем ЧСС и АД). В острейшей стадии ИМ (до появления зубца Q на ЭКГ) при отсутствии противопоказаний показана системная тромболитическая терапия.
Применение тромболитической терапии целесообразно при ангинозном приступе продолжительностью более 30 мин, сопровождающимся подъемом (или снижением) сегмента ST в двух или более отведениях ЭКГ не позже, чем через 4 часа от начала приступа.
Противопоказания:
1) геморрагический инсульт, перенесенный в течение последних 6 месяцев, либо другое органическое заболевание головного мозга (гемангиомы, опухоли и др.);
2) высокая артериальная гипертензия, особенно у лиц пожилого возраста (старше 65 лет);
3) внутренние кровотечения, геморрагические диатезы.
Другие противопоказания считаются относительными.
В настоящее время применяют следующие тромболитические средства: стрептокиназа (авелизин), целиаза, стреподеказа, урокиназа и другие препараты первого поколения, тканевой активатор плазминогена и комплекс плазминоген-стрептокиназа (второе поколение). Стрептокиназу (авелизин, целиазу) вводят внутривенно капельно в дозе 15 млн ед. в течение 1 ч, стрептодеказу в дозе 3 млн ME внутривенно струйно, тканевой активатор плазминогена в дозе 100 мг внутривенно капельно в течение 3 ч.
Осложнения системной тромболитической терапии:
1) геморрагии, особенно опасны кровоизлияния в мозг (встречаются в 0,5–1 % случаев);
2) реперфузионный синдром (в частности, реперфузионные аритмии, в том числе фибрилляция желудочков);
3) ретромбоз и реинфаркт (на 2-3-й неделе).
Профилактика осложнений тромболитической терапии:
1) следует избегать пункций и катетеризации крупных сосудов, при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки назначают антацидную терапию;
2) для профилактики реперфузионных аритмий используют антиаритмические препараты (лидокаин, орнид и др.).
Для профилактики желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков вводят лидокаин в дозе 300–600 мг (80—100 мг внутривенно, остальная доза внутримышечно) в сочетании с орнидом в дозе 100–150 мг внутримышечно (при снижении АД ввести 30 мг преднизолона внутривенно), а также производят лазеротерапию.