27.3. Анестезиологическое обеспечение при трансплантации почки Трансплантация почки производится больным в терминальной стадии хронической почечной недостаточности различной этиологии (хронический гломерулоиефрит, пиелонефрит, туберкулез, поликистоз почек, уретерогидронефроз). Благодаря широкому внедрению в практику программного гемодиализа появилась большая группа больных, которые длительное время живут с хронической почечной недостаточностью, у которых ее терминальная стадия утратила клacсические признаки. Гемодиализ, уменьшая уремическую интоксикацию, при длительном применении дает побочные эффекты. У больных этой группы часто наблюдаются артериальная гипертензия, анемия, токсическая кардиомиопатия, токсический гепатит, уремическая энцефалопатия, гипокоагуляция крови. Пересадка почки чаще всего производится в ургентном порядке. Перед операцией обязательно опорожнение желудка через зонд. Премедикацию начинают за 45-60 мин до анестезии (10-15 мг диазепама или 2-3 мг флунитрснепама внутримышечно). Атропин (0,5-0,7 мг) вводят внутривенно на операционном столе. При наличии гиперкалиемии вводят 10-20 мл 10% раствора кальция глюконата, 200-250 мл 20% раствора глюкозы с инсулином (16-20 ЕД). В большинстве центров трансплантации как в нашей стране, так и за рубежом при пересадке почки применяют общую анестезию с ИВЛ. Используют различные варианты атаралгезии и нейролептаналгезии, а также комбинированную эпидуральную анестезию. Атаралгезия. Индукция: флунитрозепам 2-4 мг или диазепам 15-20 мг внутривенно. Интубация трахеи после введения 150-200 мг дитилина, ИВЛ закисью азота с кислородом (2:1). Поддержание анестезии осуществляют введением диазепама (0,1 мг/кг), фентанила (5 мкг/кг). Повторные инъекции диазепама по 5 мг производят через 1,5-2 ч, фентанила через 30-40 мин по 50 мкг. Тотальную мышечную релаксацию поддерживают пипекуронием (4-6 мг) или векуронием (4-8 мг). При удовлетворительной функции трансплантата пробуждение больного и восстановление мышечного тонуса происходит относительно быстро (через 15-30 мин после окончания операции). Длительная мышечная релаксация чаще наблюдается при недостаточной функции трансплантата. Комбинированная эпидуральная анестезия. Катетеризацию эпидурального пространства производят между LII-LIII или LIII– LIV. Фракционно (по 5 мл) вводят 2% раствор лидокаина (15-20 мл). После наступления эпидурального блока и внутривенного введения 5-10 мг диазепама, 5-8 мл раствора альте-зина и 150 мг дитилина интубируют трахею. ИВЛ осуществляют закисью азота с кислородом (2:1). Фентанил используют в уменьшенных (на 50%) дозах 1,25-1,5 мкг/кг; повторно его вводят через 30-40 мин по 25 мкг. В течение операции в эпидуральное пространство дополнительно вводят 2% раствор лидокаина по 5 мл с интервалом 60 мин. Миорелаксацию поддерживают редуцированными дозами пипекурония (2-3 мг) или векурония. Комбинированная эпидуральная анестезия позволяет вдвое уменьшить расход центральных анальгетиков и миорелаксантов и тем самым повысить управляемость анестезии Пробуждение и восстановление спонтанного дыхания при прочих равных условиях происходят быстрее, чем после атаралгезии. При обоих методах анестезии производят декураризацию галантамином (20-40 мг) для устранения остаточной миорелаксации. Тактика инфузионной терапии во время анестезиологического пособия меняется в зависимости от этапа операции. До включения трансплантата в кровоток количество переливаемой жидкости строго лимитировано (400-500 мл) во избежание перегрузки сердца. Применяют 20% раствор мюкош с инсулином, 10% раствор сорбита, 10% раствор сывороточного альбумина (100 мл). За 10-15 мин до включения пересаженной почки в кровоток с целью стимуляции диуреза вводят внутривенно 100 –300 мг фуросемида, а также осуществляют превентивную иммуносупрессию глюкокортикоидами (120 150 мг преднизолона или 100-150 мг метилпредниюлона). После включения почки в кровоток объем переливаемой жидкости может варьировать в широких пределах в зависимости от функции трансплантата. При достаточном диурезе (500– 1500 мл и более) непосредственно на операционном столе к раствору глюкозы целесообразно добавлять натрия хлорид (40-50 ммоль на 400-500 мл 10% раствора глюкозы). В этом периоде показано также переливание 8,4% раствора натрия гидрокарбоната (в зависимости от показателей КОС) и раствора Рингер-лактата. Если же трансплантат не функционирует или объем диуреза недостаточен, то инфузионную терапию проводят по тем же принципам, что и в олигоанурической фазе острой почечной недостаточности. В этих случаях увеличивают количество вводимых мочегонных средств (дополнительно 200-300 мг фуросемида, 200 мл 20% раствора маннитола внутривенно). Операционную кровопотерю восполняют с некоторым избытком, учитывая степень анемии у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Применяют эритроцитную массу или взвесь отмытых эритроцитов. При массивной кровопотере используют цельную кровь ранних сроков хранения (до 24 ч). К наиболее опасным осложнениям операционного периода относятся остановка сердца, нарушения ритма сердца, недостаточность левого желудочка и отек легких, множественные кровоизлияния в мозг и кровотечение, обусловленное явлениями геморрагического диатеза. Послеоперационная интенсивная терапия зависит от функции трансплантата и тяжести состояния больного. При ишемическом поражении канальцевой системы пересаженной почки наблюдается различной степени полиурия (от 2-3 до 10-20 л в сутки). В этих случаях производят восполнение дефицита жидкости и коррекцию электролитов под контролем ионограммы плазмы крови и их суточной экскреции с мочой. При олигурии в течение первых 2 сут стимулируют диурез: вводят фуросемид (700-1000 мг в сут), сорбитол (400-500 мл 10% раствора в сутки), эуфиллин (40 мл 2,4% раствора в сутки), допамин в дозе 2-3 мкг/(кг– мин). Объем вводимой жидкости должен быть ограничен (диурез + 700 мл). В отсутствие диуретического эффекта и при нарастании азотемии ставят показания к гемодиализу. Азотовыделительная функция трансплантата восстанавливается медленно, поэтому при достаточном суточном диурезе или полиурии спустя 3-5 дней после операции возникает необходимость в гемодиализе. Коррекция метаболического ацидоза осуществляется по общепринятым формулам. Трудную задачу представляет коррекция метаболического алкалоза при полиурии. Парентеральное питание после операции базируется на принципах, принятых для больных с хронической почечной недостаточностью. Для устранения анемии используют инфузию взвеси отмытых эритроцитов (концентрация гемоглобина должна составлять не менее 90 г/л). Тяжелым осложнением послеоперационного периода является криз отторжения трансплантата. В таких случаях проводят «ударную» иммуносупрессию глюкокортикоидами. Внутривенно вводят до 1000 мг метилпреднизолона в виде 2-3 инфузий (пульсовой способ). Спонтанный разрыв трансплантата (реакция тканевой несовместимости) сопровождается кровотечением и является показанием к срочной операции. На фоне иммуносупрессивной терапии значительно снижается устойчивость организма к инфекции, поэтому велика опасность воспалительных инфекционных осложнений. К осложнениям иммуносупрессивной терапии относятся лейкопения, тромбоцитопения, стероидный диабет, сте-роидные язвы кишечника. Вследствие нарушений свертывающей системы крови, а также в результате гепаринизации во время послеоперационного гемо-диализа в ряде случаев возникают кровотечения в рану и забрюшинные гематомы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Балаболкин М.И. Патогенез аутоиммунного тиреоидита и диффузного токсического зоба // Сов. мед. – 1980.– № 9. С. 82– 85. Балаболкин М.И., Лукьянчиков В.С. Клиника и терапия критических состояний в эндокринологии.– Киев: Здоров'я, 1982. – 148 с. Бондарь М.В., Трещинский А.И., Троцевич В.А., Максименко В.И. Функциональная активность вегетативной нервной системы у больных пожилого и старческого возраста в условиях эпидуральной аналгезии наркотическими анальгетиками // Анест. и реаниматол.– 1985. – № 2. – С 19 –22. Бугров А.В., Ефремов А.В Общая анестезия при хирургическом лечении эндокринных заболеваний М.: Изд-во Дружбы народов, 1982.– 74 с Дарбинян Т.М., Папин А.А., Вагина М.А. и др. Исследование эффективности комбинированной премедикации феназепамом, таламоыалом и седуксеном // Анест. и реаниматол.– 1980.– № 2.-С 17-20. Ефимов А.С., Комиссаренко И.В., Скробонская Н.В. Неотложная эндокринология.– М.: Медицина, 1982 – 208 с. Зографски С. Эндокринная хирургия. – София: Медицина и физкультура, 1977 – 526 с. Казеев К.Н., Куратев Л.В., Богданов В.И. Клиника, диагностика и хирургическое лечение катехо-ламинпродуцирующих опухолей // Сов. мед.– 1979.– № 12.– С. 70-75. Калинин А.П., Сазонов А.М., Иванов М.И. и др. Опыт использования плазмафереза у больных тяжелым тиреотоксикозом // Всероссийский съезд гематологов и трансфузиологов, 1-й: Труды.– Л., 1981.– С. 211-213 Калинин А.П., Давыдова И.В. Феохромоцитома и сердечно-сосудистая система // Тер. арх.– 1981.– № 5.– С. 143-148. Калинин А.П., Неймарк М.И. Предоперационная подготовка и обезболивание в хирургии токсического зоба (обзор).-М.: ВНИИМИ, 1984.-94 с. Котова Л.Н., Захаренко Р. 3., Сухотина Н.В. О сочетании Myasthenia gravis с диффузным токсическим зобом // Пробл. эндокринол.– 1983.– № 2 – С. 53-55. Кузин М.И., Шкроб О.С., Голубков В.А., Ипполитов И.X. Хирургическое лечение генерализованной миастении // Хирургия – 1981.-№ 2.– С. 72-76. Лайсек Р.П., Барчи Р.Л. Миастения: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1982.– 272 с. Мыц Б.В., Хачатрян А.П., Воробьев И.В., Захарова Н.Ф. Диагностика и хирургическое лечение альдостером // Хирургия.– 1986. – № 9 – С. 88-90. Пименов Л.Т. О применении карбоната лития в терапии больных диффузным токсическим зобом // Пробл. эндокринол.– 1982.– № 1.– С. 26-32. Потапова Г.Н. Сердечно-сосудистая система и почки при феохромоцитоме // Кардиология.– 1984.-№ 7.– С. 118-123 Потапова Г.Н. Диагностика феохромоцитомы // Бюл. Всесоюз. кардиол. науч. центра – 1985.– № 1.– С. 120-124. Розенберг Г., Розенберг Г. Обструкция дыхательных путей и причины трудной интубации: Пер. с англ – М., 1985.-Т. 1 –С. 7-23 Сазонов А.М., Липац А.А., Кильдюшевский А.В. и др Обменный плазмаферез в комплексном лечении больных генерализованной миастенией // Сов мед.– 1984 – № 5 – С 51