-54. Скрипниченко Д.Ф., Шевнюк М.М. Хирургическое лечение миастении.– К.: Здоров'я, 1982 – 144 с. Скрипниченко Д.Ф., Левкович И.И., Кричинский В.И. Комбинированный кеталаровый наркоз с управляемым дыханием при тимэктомии у больных миастенией // Клин, хир.– 1984 № 12.– С. 26-26. Спесивцева В.Г. Этиология, пато! енез, диагностика диффузного токсического зоба и гиреоидита (типа Хашимото) //Тер. арх– 1981 – № 10.-С. 147-151. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология (проблемы фармакотерапии) АМН СССР М.: Медицина, 1983.– 288 с Старкова Н.Т., Внотченко С.Л. Александрова Г.Ф., Котова Г.А. Особенности клинического течения диффузного токсическою зоба//Пробл эндокринол– 1985 –№ 5. –С 75-78. Сгоногин В.Д., Богданов А.В., Матвеев В.Н. и др Некоторые аспекты предоперационной подготовки и хирургического лечения миастении // Грудная хир.– 1985. № 3 С. 71-75. Суслов В.В., Карпенко А.С. Анестезиологическое обеспечение операции по поводу феохромоцитомы // Анест. и реаниматол. –1984 № 4.– С 17-21. Тихоненко В.М., Викторов А.П., Маньковский Н.Б., Литовченко С.В. Средства, действующие на периферические адренергические и холинергические процессы//Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии / Под ред. И.С. Чекмана и др Киев, 1986. – С. 223-276. Шиксаидон И.И. Влияние обзидана на содержание электролитов в крови у больных токсическим зобом // Пробл. эндокринол.– 1981, № 1. – С 3-6. Azar J The response of patients with neuromuscular disorders to muscle relaxant/ A review // Anesthesiology. –1984 Vol 61 N 2 P 175-187 Chung D.С. Anesthetic problems associated with the tieatment of cardiovascular Переск. 512 N 18 P 2516-2521 Wojciechowski A.P.J., Harming С.D., Pohl Jh F Postoperative apnoea and latent myasthenid gravis. Value of acetylchohne receptor antibody estimation in the differential diagnosis // Anaesthesia – 1985 Vol 40, N 9 P 882 884 Глава 28 АНЕСТЕЗИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Своими успехами акушерство в значительной степени обязано появлению в штате родовспомогательных учреждений анестезиологов и круглосуточно функционирующей службы анестезиологии и реанимации. Внедрение современных методов обезболивания и интенсивной терапии снизило риск родов и операции кесарева сечения у женщин с осложненной беременностью и тяжелыми сопутствующими заболеваниями при позднем токсикозе беременных, у пожилых первородящих, у рожениц с пороками сердца, заболеваниями органов дыхания и другой патологией. Проведение анестезиологического пособия беременным и роженицам затрудняют следующие обстоятельства note 8 1. Экстренность большинства анестезиологических пособий и, следовательно, ограниченные возможности для подготовки больных к анестезии. 2. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта, замедленная эвакуация пищи из желудка. 3. Измененная реактивность и повышенная чувствительность к применяемым фармакологическим средствам. 4. Изменения функции жизненно важных органов, прежде всего сердца и легких (о значении этих изменений при анестезии сказано ниже). 5. Наличие маточно-плацентарного кровообращения и проникновение практически всех применяемых веществ в организм плода. 6. Воздействие используемых средств на родовую деятельность 7. Применение (иногда длительное) до начала анестезиологического пособия различных медикаментозных средств – диуретиков, гипотензивных, транквилизаторов, симпатолитиков, гормональных препаратов и др. 8. Эмоциональное и физическое истощение при затяжных болезненных родах.
Могут быть проведены note 9 1) обезболивание нормальных и осложненных родов, причем осложнения в родах обусловливаются как нарушениями самого родового акта (различные варианты дискоординации родовой деятельности), так и разнообразной экстрагенитальной патологией; 2) «лечебный акушерский наркоз», 3) обезболивание при малых акушерских операциях, 4) обезболивание при плановых и экстренных операциях кесарева сечения, 5) анестезия, представляющая собой компонент интенсивной терапии таких заболеваний, как тяжелые формы позднею токсикоза беременных, бронхиальная астма, декомпенсированные пороки сердца и др. Проводя анестезиологическое пособие беременной или роженице, анестезиолог должен учитывать влияние применяемых средств не только на гомеостаз матери, но и на состояние маточно-плацентарного кровотока и, следовательно, плода note 10 Следует подчеркнуть, что за исключением физиопсихопрофилактики, ауто анлгезии смесью закиси азота с кислородом и с известными оговорками электроаналгезии (возможны ожоги), безопасных методов анестезии в акушерстве нет. Более того, методики, указанные как безопасные, могут быть применены юлько у практически здоровых женщин и эффективность их далеко не всегда достаточна. Очевидно, что рациональный выбор и грамотное проведение анестезиологического пособия подразумевают знание анестезиологом изменений в женском организме, обусловленных беременностью и родами. Беременность представляет собой большую (а иногда и чрезмерную) нагрузку для организма женщины. За 10 лунных месяцев материнский организм, продолжая обеспечивать выполнение женщиной свойственных ей физиологических и социальных функций, должен построить из одной клетки новую полноценную особь, что требует повышенного расхода энергии, пластических веществ, удаления продуктов обмена. Нет ни одного органа или системы в женском организме, которые во время беременности не изменились бы под влиянием новых повышенных требований как в функциональном, так и морфологическом отношении note 11 При нормально протекающей беременности прибавка массы тела составляет около 10 кг, что обусловлено увеличением матки и идержкой воды во внеклеточном секторе организма. Изменения сердечно-сосудистой системы. К моменту родов ОЦК у здоровых беременных возрастает на 30-40%, объем циркулирующей плазмы – на 40-50%, объем циркулирующих эритроцитов – на 20-25% Неравномерность увеличения компонентов ОЦК выражается в снижении величины гематокрита и концентрации гемоглобина на 15-20% При этом масса гемоглобина в крови нофастает на 15-20%, а белка – на 10-15%. Физиологическая целесообразность указанных изменений не исчерпывается необходимостью обеспечить рост и жизнедеятельность плода Она проявляется и при кровотечении в родах, возможность которого анестезиолог должен учитывать, проводя любое анестезиологическое пособие При неосложненных родах кровопотеря составляет 100-250 мл (при эпизио– или перинеотомии она иногда возрастает в 1,5-2 раза), при неосложненном кесаревом сечении – 500-1000 мл. Кровопотеря, остро возникшая на фоне анестезии, ведет к углублению последней. При длительной эпидуральной анестезии кровотечение быстро возникает развитие расстройств гемодинамики, проявляющихся прежде всего режим падением артериального давления. Увеличение ОЦК, смещение органов средостения из-за роста беременной матки сказываются на работе сердца, которая значительно возрастает, что проявляется повышением числа сердечных сокращений на 10-20 в минуту и минутного объема сердца в среднем на 40%. Указанные механизмы компенсации существенно нарушаются при наиболее истом осложнении беременности и родов – позднем токсикозе, характеризующемся развитием гиповолемии и гипопротеинемии на фоне генерализованпого сосудистого спазма, артериальной гипертензии и расстройств микроциркупяции. Выраженность описанных нарушении нарастает по мере усугубления тяжести токсикоза. Оказанное делает понятной повышенную чувствительность этих больных к кpoвопотере. Значительные изменения гемодинамики, возникающие во время родов, обусловлены родовой болью и связанным с ней выбросом катехоламипов, а также собственно схватками. Каждая схватка сопровождается поступлением в кровяное русло около 500 мл крови, что заставляет сердце в короткие промежутки времени часто менять режим работы. Эту задачу скомпрометированный миокард больных с декомпенсированными пороками сердца не всегда может выполнить. При тяжелых стенозах митрального клапана отек легких зачастую возникает в момент первой схватки. Развитие декомпенсации сердечной деятельности возможно в родах и у исходно здоровых женщин на фоне гипоксии, обусловленной кровотечениями или тяжелыми формами позднего токсикоза беременных. По мере нарастания интенсивности схваток усиливается тахикардия, повышается системное артериальное и центральное венозное давление, увеличивается сердечный выброс. На высоте схватки систолическое артериальное давление возрастает на 10-20 мм рт. ст., диастолическое также увеличивается, но в меньшей степени. Возрастает внутригрудное давление и давление в центральном канале спинного мозга. Особенно значительные изменения гемодинамики происходят во время потуг. Несмотря на значительное увеличение ОЦК, у беременных и рожениц имеется тенденция к развитию артериальной гипотензии. Самой частой причиной снижения артериального давления в конце беременности и в родах является синдром нижней полой вены, который осложняет роды в 10-15% наблюдений и развивается при укладывании беременной или роженицы за спину, особенно на гладкой жесткой поверхности. Помимо артериальной гипотензии, синдром нижней полой вены проявляется тахикардией, резкой бледностью, зевотой, общей слабостью и, наконец, потерей сознания. Причины развития этого осложнения – сдавление нижней полой вены беременной маткой и снижение вследствие этого венозного возврата к сердцу. Большинство беременных, у которых возникает синдром нижней полой вены, сами или при опросе указывают на ухудшение состояния при укладывании на спину и невозможность длительно находиться в этом положении. Это обстоятельство анестезиолог обязан выяснить при первом же знакомстве с больной. На фоне длительной эпидуральной анестезии частота возникновения и острота проявлений синдрома нижней полой вены возрастают. Даже в тех случаях, когда этот синдром не вызывает развития катастрофических последствий для женщины, он очень опасен, так как всегда сопровождается нарушениями маточно-плацентарного кровообращения, ведущими к ухудшению состояния плода и кровоснабжения матки. Последнее обстоятельство может быть причиной нарушений родовой деятельности. Лечение синдрома нижней полой вены состоит в немедленном укладывании роженицы на левый бок. Иногда достаточно сместить матку на 15-20° влево с помощью мягких валиков, подкладываемых под левый бок, а иногда угол, на который смещают женщину, приходится делать значительно большим. В таких случаях хирургам приходится оперировать в очень неудобном положении, но другого выхода нет. Больную можно уложить на спину только после извлечения ребенка. Изменения дыхания. По мере развития беременности растущая матка смещает диафрагму вверх, в связи с чем увеличиваются переднезадний и боковой диаметры грудной клетки, дыхание приобретает все более выраженный грудной характер. Изменение соотношений вентиляционно-перфузионных показателей, набухание и гиперемия слизистых оболочек дыхательных путей ведут к изменению проходимости последних. Сказанное объясняет склонность беременных к развитию ателектазов при длительном пребывании в положении на спине и увеличению альвеолярно-артериального градиента кислорода. Минутный объем дыхания к концу беременности возрастает приблизительно на 50% в основном за счет увеличения ДО. В результате увеличения альвеолярной вентиляции к сроку родов PaСO2 обычно снижается до 32 мм рт. ст , однако рН крови остается без изменений, поскольку концентрация бикарбоната уменьшается. Возникающая гипокапния способствует трансплацентарной диффузии СО2 из крови плода. В родах во время болезненных схваток минутный объем дыхания может возрастать более чем на 300%, что приводит к выраженной гипокапнии (Расо 20 мм рт. ст.) и алкалозу (рН>>7,55). Потребность в кислороде во время беременности увеличивается приблизительно на 20%, что обусловлено усилением метаболизма у матери и затратами энергии на работу, связанную с дыханием В еще большей степени потребление кислорода повышается в родах. Уменьшение остаточного объема легких в сочетании с возрастанием минутной вентиляции укорачивает время наступления анестезии при использовании ингаляционных анестетиков. Значительное снижение кислородного резерва у беременных и рожениц ведет к стремительному развитию гипоксии даже при относительно коротком периоде апноэ. Это следует учитывать при проведении интубации, которой должна предшествовать ингаляция чистого кислорода. У беременных всегда наблюдаются различной выраженности гиперемия и отек слизистых оболочек дыхательных путей, а также повышенное выделение мокроты. Указанные изменения обусловливают нарушения носового дыхания, проходимости верхних дыхательных путей, их легкую ранимость при интубации трахеи и других манипуляциях, повышенную чувствительность к инфекции. Изменения функции желудочно-кишечного тракта. К концу беременности и, особенно, в родах происходит нарушение функции желудочно-кишечного тракта. Снижаются эвакуаторная функция желудка и активность кишечной перистальтики, в связи с чем время задержки пищи в желудке и тонком кишечнике составляет 8-12 ч и более. Возникновение рвоты и регургитации обусловливается у беременных повышением внутрибрюшного давления, смещением пищеводно-желудочного угла и снижением тонуса кардиального сфинктера. Сказанное объясняет высокую частоту возникновения синдрома Мендельсона у беременных и рожениц. Изменения функции паренхиматозных органов. Деятельность паренхиматозных органов во время нормально протекающей беременности усиливается. В частности, стимулируются белковообразовательная и дезинтоксикационная функции печени. Содержание билирубина плазмы и кровоток в печени практически не меняются. Хотя холинэстеразная активность плазмы несколько снижается, вводимый в обычных дозах дитилин метаболизируется с той же быстротой, что и у небеременных женщин. В I и II триместрах нормально протекающей беременности повышаются кровоток в почках и скорость клубочковой фильтрации; к моменту родов зти показатели возвращаются к исходным значениям. Клиренс креатинина обычно несколько возрастает. Нарушение функций паренхиматозных органов – одно из основных проявлений позднего токсикоза беременных Эклампсия может провоцировать развитие острой печеночно-почечной недостаточности. У больных с исходными нарушениями функции печени и почек,