Существуют два метода проведения блокады – через промежность и через боковые стенки влагалища.
Транспромежностная методика. После соответствующей обработки проводят анестезию кожи в точке, расположенной на границе внутренней и наружной трети воображаемой линии, проведенной между задним проходом и наиболее близко к нему расположенной точкой на внутренней поверхности седалищного бугра. Через указанную точку иглу длиной 10 см подводят к внутренней поверхности седалищной ости, пальпируемой через влагалище. После идентификации правильности расположения конца иглы потягиванием за поршень шприца исключают попадание в сосуд и вводят 10 мл 0,5-1 % раствора новокаина. Затем все манипуляции повторяют с противоположной стороны.
Эффективность блока значительно повышается, если дополнительно осуществляют анестезию промежностной ветви заднего кожного нерва бедра введением с каждой стороны подкожно по 5 мл раствора новокаина у наружной поверхности седалищного бугра. При эпизиотомии целесообразно провести также инфильтрацию тканей раствором новокаина вдоль линии будущего разреза.
Трансвагинальная методика. Введенным во влагалище указательным пальцем пальпируют верхушку седалищной ости и крестцово-остистую связку. Иглу проводят через боковую стенку влагалища так, чтобы конец ее на глубине 1 см достиг точки, находящейся на 1 см кнутри от верхушки седалищной ости и на 1 см ниже нижнего края крестцово-остистой связки. После исключения случайного попадания иглы в сосуд вводят по 10 мл раствора местного анестетика с обеих сторон. Целесообразно также проведение описанных выше дополнительных инъекций.
Заметными преимуществами ни один из описанных методов пудендальной анестезии не обладает. Хороший обезболивающий эффект отмечается в 50– 60% наблюдений.
Возможные осложнения, общетоксические реакции при попадании местного анестетика в сосуд или при его передозировке, гематомы, инфекция.
Парацервикальная анестезия – довольно эффективный метод обезболивания I периода родов: частота хорошего обезболивания достигает 80-90%. Метод основан на блокаде парацервикального ганглия (сплетение Франкенхаузена), что достигается введением раствора местного анестетика парацервикально в основание широких связок матки.
Для проведения парацервикальной анестезии используют специальные иглы с ограничителями, так как иглу следует вводить на глубину всего 3 мм. Поскольку маточные артерии проходят в непосредственной близости от места пункции, необходимо убедиться в том, что попадания в сосуд не произошло. После того как потягиванием за поршень убеждаются в отсутствии крови в шприце, вводят по 5-10 мл 1% раствора новокаина с каждой стороны. Ввиду того что длительность анестезии колеблется в пределах 60-90 мин, может возникнуть необходимость в повторных инъекциях.
При всей простоте и высокой эффективности парацервикальная анестезия после периода значительного ее распространения в настоящее время почти оставлена. Это связано с тем, что при использовании этой методики более чем в 50% наблюдений у плода развивается выраженная брадикардия. Описаны также токсические реакции, возникновение гематом.
Длительная эпидуральная анестезия. К ее достоинствам относится высокая эффективность (полноценного обезболивания достигают в 92-95% наблюдений), отсутствие необходимости в дорогостоящем оборудовании, возможность сохранить сознание роженицы, наличие симпатической блокады с улучшением кровоснабжения матки и почек, отсутствие угнетающего воздействия на родовую деятельность.
Эпидуральную анестезию применяют для обезболивания родов, как нормальных в отсутствие эффекта использованных ранее методов обезболивания, так и осложненных различной патологией – поздним токсикозом беременных, заболеваниями паренхиматозных органов, сердечно-сосудистой системы, легких и пр. Она может явиться методом выбора обезболивания при ряде малых акушерских операций и кесаревом сечении. Трудно переоценить значение длительной эпидуральной анестезии для послеоперационного обезболивания и в качестве компонента интенсивной терапии у больных с тяжелыми формами позднего токсикоза беременных note 13.
Помимо общеизвестных (инфекционное поражение кожи в месте пункции, применение антикоагулянтов, кровотечения, неврологические заболевания), специфическим акушерским противопоказанием к применению эпидуральной анестезии в родах является наличие рубца на матке.
Проводить длительную эпидуральную анестезию в акушерской практике может только анестезиолог, в совершенстве овладевший этой методикой в операционных хирургического или гинекологического отделений. Техника ее выполнения у беременных затруднена следующими обстоятельствами при выраженных отеках и ожирении плохо контурируется позвоночник, увеличенная матка мешает больным принять необходимое положение с максимально выгнутой спиной, в силу размягчения связочного аппарата меняются ощущения, получаемые анестезиологом при продвижении иглы. Повышенное давление в центральном канале спинного мозга увеличивает риск случайной пункции твердой мозговой оболочки, а полнокровие венозных сплетений повышает риск их трав-матизации и, следовательно, возникновения гематом и токсических реакций из-за попадания местного анестетика в кровяное русло.
Анатомо-физиологической основой эпидуральной анестезии в родах является блокада проводников от нервных сплетений матки, пояснично-аортальною и тазового, идущих в составе афферентных путей и входящих в спинной мозг в составе задних корешков на уровне TXI, XII и LI, а также SII-IV.
Из двух доступов в эпидуральное пространство поясничного и каудаль-ного – первый обладает несомненными преимуществами и поэтому применяется более широко.
При проведении эпидуральной анестезии должны неукоснительно соблюдаться требования асептики и антисептики. Врач обрабатывает руки, так же как перед полостной операцией, надевает стерильные перчатки.
Техническое оснащение:
1) пункционная игла с закругленным концом типа иглы Туоха с мандреном, 2) одноразовый катетер диаметром 0,9 мм и длиной 50 см, 3) шприц объемом 10 мл, 4) набор игл для проведения местной анестезии и введения в дистальный конец катетера, 5) столик со стерильным материалом (простыня с разрезом, салфетки, палочки).
Пункцию эпидурального пространства производят в положении женщины на боку на уровне TXII-LI или LI, III или LII, III промежутков. Место пункции анестзируют 2,5% раствором тримекаина по методу «лимонной корочки» не столько для обезболивания (эта область малоболезненна), сколько для выяснения переносимости местного анестетика. При повышенной чувствительности к препарату в месте иньекции сразу же возникают выраженная гиперемия и отек, что должно служить сигналом к отказу от применения данною препарата.
Показателем попадания конца иглы в эпидуральное пространство является ощущение «провала» (при медленном и осторожном продвижении иглы оно бывает не всегда), а также исчезновение сопротивления при надавливании на поршень шприца. При обезболивании родов срез иглы разворачивают каудально, через просвет иглы вводят катетер, проксимальныи конец которою продвигают в эпидуральное пространство на 2-3 см. Место выхода катетера на коже герметизируют клеем БФ или клеолом и фиксируют полосками пластыря, иглу в дистальном конце катетера закрывают стерильным колпачком. Необходимо тщательно следить, чтобы область катетеризации не смачивалась околоплодными водами, мочой и пр.
Дозу местного анестетика (2% раствор лидокаина или 2,5% раствор тримекаина) подбирают для каждой роженицы индивидуально сначала вводят пробную дозу – 2 мл, затем основную, величина которой колеблется в пределах 6-10 мл в зависимости от массы тела. Интервалы между введениями в начале активной фазы родов 60-90 мин, в конце I периода родов– 30-40 мин. Поскольку эпидуральная анестезия снимает рефлексы с тазового дна, если нет необходимости в выключении потуг, введение анестетика в эпидуральное пространство во II периоде родов прекращают. Начинают длительную эпидуральную анестезию, как правило, при установлении у роженицы регулярных схваток и открытии шейки матки на 3-4 см.
Наиболее частыми осложнениями являются пункция твердой мозговой оболочки и выраженная артериальная гипотензия. При случайном попадании местного анестетика в цереброспинальную жидкость после пункции твердой мозговой оболочки возникает спинальный блок, который может сопровождаться нарушениями дыхания и резким падением артериального давления. В этом случае может понадобиться проведение интенсивной инфузионной терапии и ИВЛ. Как только пункция твердой мозговой оболочки распознана, иглу нужно извлечь. Если необходимо, то повторную попытку катетеризации эпидурального пространства осуществляют в другом межпозвоночном промежутке. Пункция твердой мозювои оболочки вследствие истечения цереброспинальной жидкости сопровождается головной болью, что требует соблюдения в течение нескольких суток постельного режима, проведения инфузионной терапии (1500-2000 мл в сутки) и обильного питья.