При возникновении артериальной гипотензии (снижение систолического артериального давления более чем на 20% по сравнению с исходным) вводят по 10 мг эфедрина внутривенно. Объем инфузий при эпидуральной анестезии больший, чем при эндотрахеальной общей анестезии, и ориентировочно составляет 0,3-0,4 мл/(кг мин).
Если описанные методы анестезии применяет опытный анестезиолог, то они оказывают минимальное воздействие на плод и состояние новорожденного. В большей степени, чем от анестезии, состояние новорожденного зависит от исходного состояния плода, что связано с наличием или отсутствием заболеваний у матери, длительности интервалов начало операции – извлечение плода и разрез матки – извлечение плода, величина которых определяется техническими трудностями, возникающими по ходу операции, и квалификацией хирурга.
Предупреждение осложнений анестезии в акушерстве. Парадоксом современной анестезиологии является то, что чем более эффективные средства и методы находят свое место в клинической практике, тем большую потенциальную опасность они представляют. Это одно из обстоятельств, которыми можно объяснить сообщения ряда зарубежных специалистов о том, что на фоне прогрессивного снижения материнской смертности в структуре ее причин все более заметное место занимают осложнения анестезии. Соблюдение следующих правил позволяет свести число осложнений анестезии в акушерстве к минимуму: 1. Анестезиолог родильного дома должен иметь специальную подготовку. 2. В родах анестезию любого вида должен проводить анестезиолог. 3. При обязательно проводимом анестезиологом сборе анамнеза особое внимание должно быть обращено на выяснение времени последнего приема пищи, получение данных об использованных препаратах, имевших ранее место операциях, анестезиях, гемотрансфузиях и осложнениях при них. Обязательно нужно выяснить, может ли больная находиться в положении на спине. 4. Все свои действия анестезиологу необходимо координировать с ведущим роды акушером, который в свою очередь должен постоянно информировать анестезиолога о плане ведения родов, используемых средствах и четко формулировать конкретные задачи. 5. В родильном стационаре анестезиологическая служба должна быть организована таким образом, чтобы анестезиологическое пособие любого вида могло быть начато с минимальными затратами времени на подготовку. Для этого постоянно готовую к работе наркозную и дыхательную аппаратуру, отсосы и необходимый инструментарий и медикаменты следует иметь во всех подразделениях, в которых может возникнуть необходимость в экстренном начале анестезии (приемный покой, родовой блок, операционные, послеоперационные палаты). 6. Практически в любом случае может возникнуть вопрос об экстренном начале анестезии, поэтому во время родов кормление следует полностью исключить. 7. Перед проведением любой анестезии в родах, а роженицам повышенного риска каждые два часа следует давать антацид. 8. Для предупреждения рвоты и регургитации в периоде индукции и перевода больной на ИВЛ необходимы: 1) ингаляции кислорода; 2) придание больной на операционном столе положения с приподнятым головным концом; 3) осуществление приема Селлика с началом вводной анестезии. 9. Постоянное наблюдение, проводимое анестезиологом или в исключительных случаях хорошо подготовленной сестрой-анестезистом, является обязательным условием проведения анестезии в родах. Это правило должно неукоснительно соблюдаться как при эндотрахеальной общей анестезии, так и при проведении лечебного акушерского наркоза с сохраненным спонтанным дыханием. Успешное введение больной в анестезию, каким бы препаратом оно ни осуществлялось, не гарантирует того, что осложнения не возникнут позже: угроза рвоты и нарушений дыхания существует постоянно до пробуждения больной. 10. Анестезиолог должен быть готов к немедленному проведению туалета верхних дыхательных путей и началу ИВЛ. 11. Роженицы после оперативного родоразрешения, а также родильницы с тяжелой экстрагенитальной патологией должны находиться в палатах интенсивной терапии под наблюдением специально обученного персонала. 12. Анестезиолог не имеет права применять какие бы то ни было методы анестезии и манипуляции, связанные с их проведением, если он не овладел ими в совершенстве в хирургическом или гинекологическом отделении.
28.3. Анестезиологическое пособие при асфиксии новорожденных В родовспомогательных учреждениях, в которых отсутствует круглосуточная служба педиатров-неонатологов, экстренную помощь новорожденным, родившимся в состоянии асфиксии, оказывают акушеры и анестезиолог. Под асфиксией новорожденных следует понимать состояния, характеризующиеся нарушениями спонтанной вентиляции (вплоть до апноэ), что ведет к развитию кислородной недостаточности с последующим быстрым угнетением всех жизненно важных функций организма. Как указывают Г.Г. Жданов и соавт. (1978), Г.М. Савельева (1981), причиной асфиксии новорожденного может быть длительная гипоксия плода, обусловленная экстрагенитальными заболеваниями матери (болезни сердечно-сосудистой системы, легких, паренхиматозных органов, сахарный диабет и пр.), а также поздний токсикоз беременных. Гипоксия плода может также развиться остро при патологических родах. В этом случае к нарушениям маточно-плацентарного кровообращения приводят преждевременная отслойка плацешы, прижатие или обвитие пуповины, длительное стояние головки в одной плоскости малого таза, чрезмерно сильные или судорожные сокращения матки и пр. Невозможно полностью исключить влияние на плод вводимых матери анестезиологических препаратов. Так, при угрозе разрыва матки или для снятия бурной родовой деятельности приходится использовать такие мощные анестетики, как фторотан или эфир. Полное же снятие тонуса полого мускула матки наступает только при достижении второго уровня хирургической стадии общей анестезии. Трудности, возникающие у хирургов при вхождении в брюшную полость больных с выраженным спаечным процессом, вынуждают анестезиолога прибегать к повторным введениям миорелаксантов до извлечения плода. Поскольку возможна ошибка в оценке времени окончания родов, ребенок может родиться до окончания действия наркотического анальгетика, примененного с целью обезболивания родов. Относительно частыми причинами асфиксии новорожденных являются родовые травмы и нарушения проходимости дыхательных путей, обусловленные аспирацией мекония, околоплодных вод, крови и пр. Чем бы ни была вызвана асфиксия новорожденного и какова бы ни была ее тяжесть, последовательность действия врача, проводящего интенсивную терапию, остается одной и той же. С момента рождения ребенка включают секундомер и начинают отсчет времени. У здорового ребенка, как правило, на первой же минуте внеутробной жизни возникают самостоятельное дыхание и громкий крик. К исходу первой минуты жизни нужно оценить состояние новорожденного. В настоящее время наибольшее распространение имеет предложенная в 1953 г. анестезиологом V. Apgar шкала оценки состояния новорожденного (табл. 28.1).
Таблица 28,1. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар Измеряемый показатель Оценка, баллы 0 1 2 Частота сердцебиений Отсутствует Менее 100 в минуту Более 100 в минуту Дыхание « Поверхностное или затрудненное, слабый крик Регулярное дыхание, громкий крик Мышечный тонус « Частичное сгибание конечностей, пониженный тонус Активные движения, тонус хороший Рефлекторная возбудимость (при раздражении подошвенной стороны стопы) « Слабое движение, появление гримасы на лице Резкое отдергивание конечности, громкий крик Цвет кожных покровов Синюшный или бледный Тело розового цвета, кисти и ступни синюшны Розовый Сумма показателей оцениваемых пяти признаков может колебаться от 0 до 10. V. Apgar рассматривает состояние детей, получивших оценку 7-10 баллов, как удовлетворительное. Оценка 5-7 баллов характерна для легкой или умеренной асфиксии, 0-4 – для тяжелой. Используя ту же шкалу, Г. М. Савельева различает три степени асфиксии (легкую, средней тяжести и тяжелую).
Для уменьшения потерь тепла ребенка принимают в теплые пеленки и помещают на пеленальный стол с подогревом.
При асфиксии ведущей причиной всех развивающихся в организме новорожденного нарушений является кислородное голодание, поэтому основу реанимационных мероприятий составляют адекватная вентиляция и восстановление самостоятельного дыхания.