Введение в анестезию. Перед операцией большинству взрослых и детей старшего возраста устанавливают систему для внутривенных вливаний. У маленьких детей это делают сразу после утраты сознания. В первом случае анестезию начинают с внутривенного введения тиопентал-натрия (2-6 мг/кг).
Если система для внутривенных вливаний не установлена, то для индукции можно использовать фторотан. Увеличением концентрации анестетика по 0,5 об.% на каждые 5-6 вдохов в течение 1,5-2 мин, доводя концентрацию до 2-3 об.%, можно быстро осуществить вводную анестезию. У поверхностно спящих детей маску, через которую подают смесь закиси азота, кислорода и паров фторотана, вначале удерживают на некотором расстоянии от лица, а после засыпания плотно прижимают к лицу note 38.
При большинстве амбулаторных хирургических вмешательств, за пределами лица и полости рта, продолжающихся не более 1 ч, обычно не требуется интубация трахеи.
Поддержание анестезии. В амбулаторной практике может быть использовано большинство современных общих анестетиков. Из ингаляционных анестетиков чаще всего применяют фторотан в сочетании со смесью закиси азота и кислорода в соотношении 3: 1. Концентрация фторотана для поддержания анестезии может быть снижена до 0,5-1 об.%. Преимуществами ингаляционной анестезии являются быстрота индукции и пробуждения, возможность избежать внутривенных и внутримышечных инъекций.
Внутривенные анестетики (чаще барбитураты, несколько реже кетамин или его сочетание с диазепамом) применяют для кратковременных хирургических вмешательств. При использовании внутривенных анестетиков время пробуждения и восстановления адекватных реакций несколько больше, чем при ингаляционной анестезии, особенно если операция длится более 30 мин. При анестезии продолжительностью до 30 мин и дозе тиопентал-натрия менее 5-6 мг/кг по сравнению с ингаляционными анестетиками период выхода из анестезии не удлиняется. Кетамин в дозе 4-8 мг/кг внутримышечно можно с успехом использовать у детей note 39. У взрослых его применяют реже, так как время восстановления сознания и адекватных реакций значительно увеличивается.
Расслабление мышц при коротких вмешательствах может быть достигнуто при помощи дитилина (1-2 мг/кг внутривенно). Перед дитилином целесообразно ввести внутривенно тубокурарин в дозе 0,05-0,06 мг/кг. Ослабление дыхания при этом следует компенсировать вспомогательной вентиляцией легких. Если применялись мышечные релаксанты, то перед уходом больного домой должна быть определена сила сжатия кисти и оценена возможность ходьбы.
Проводниковой анестезии в амбулаторной хирургии отдают предпочтение при операциях на конечностях (переломы костей, ранения и т.д.). Для обезболивания кожи в месте укола у детей может быть использована местная анестезия хлорэтилом.
Инфузионная терапия. Все больные, особенно дети, перед операцией в той или иной степени дегидратированы. В первые часы без приема пищи и жидкости человек теряет воду в количестве примерно 3 мл/(кг-ч). Если у такого пациента не компенсировать дефицит воды и электролитов, учитывая, что после операции присоединятся рвота и анорексия, то могут возникнуть неблагоприятные последствия в связи с усугублением дегидратации. Для компенсации потерь во время операции обычно достаточно инфузии 5% раствора глюкозы в 0,45% растворе натрия хлорида в количестве 2-4 мл/(кг-ч). Кроме того, необходимо постепенно компенсировать предшествующую дегидратацию в связи с прекращением приема жидкости и перспирацией. Если пациент не принимал жидкость 6 ч, то дефицит воды у него достиг 18 мл/кг. В связи с этим целесообразно к объему, необходимому во время операции, добавить половину исходного дефицита (9 мл/кг), т.е. в течение первого часа необходимый объем инфузии должен составить около 12 мл/кг. Остальной дефицит может быть восполнен либо внутривенно в последующий час или перорально, если после пробуждения прием жидкости не сопровождается тошнотой и рвотой. В большинстве случаев больные хорошо переносят прием воды и минеральных вод. Если прием воды провоцирует рвоту, то отпускать больного домой нельзя и необходимо продолжить внутривенную инфузию.
Особенности анестезии в амбулаторной стоматологии. Особенности общей анестезии у стоматологических больных обусловлены положением больного сидя и локализацией операционного поля в непосредственной близости от верхних дыхательных путей. Общепринятое положение сидя в стоматологическом кресле создает угрозу возникновения гемодинамических нарушений вплоть до резкого падения сердечного выброса, тахикардии и остановки сердца. В связи с этим положение сидя не может быть приемлемым для выполнения стоматологических хирургических вмешательств под общей анестезией. По данным J. Tindall и соавт. (1967), при общей анестезии в положении сидя по сравнению с горизонтальным кровоток во внутренней сонной артерии уменьшается на 14% при одновременном снижении сердечного выброса на 17%. Это делает более безопасным полусидячее положение, в котором менее вероятны постуральные реакции кровообращения и обеспечиваются благоприятные условия для вентиляции. Однако полусидячее положение имеет недостатки: в нем создаются предпосылки для аспирации крови, гноя, инородных тел. Необходимо более тщательно выполнять мероприятия по профилактике аспирации (отграничение операционного поля от дыхательных путей тампонами, тщательный гемостаз, регулярное отсасывание и т.д.).
Ингаляционная анестезия, проводимая с помощью ротоносовой маски, показана при болезненных терапевтических манипуляциях на зубах. В этом случае возможны повторное наложение маски и повторное усыпление больного. При длительном хирургическом вмешательстве такая методика неприемлема, поскольку повторное наложение маски возможно после тщательного гемостаза, что значительно удлиняет время анестезии. Методика анестезии при помощи носовой маски не всегда себя оправдывает по следующим причинам: 1) не всегда больные могут дышать носом (не дыша при этом ртом); 2) тампонада полости рта марлевым тампоном или специальной губкой способствует появлению рвотного рефлекса.
Интубация трахеи создает дополнительные факторы риска для амбулаторных больных, поэтому методом выбора для общей анестезии при стоматологических амбулаторных вмешательствах можно считать внутривенное введение анестетиков. Этот метод имеет следующие преимущества: 1) отсутствует территориальная конкуренция со стоматологом; 2) создаются наилучшие условия для профилактики аспирации; 3) возможно проведение ультракороткой анестезии.
Показаниями к общей анестезии в амбулаторной стоматологии являются: 1) непреодолимый страх перед стоматологическим вмешательством; 2) невозможность проведения вмешательства под местной анестезией (непереносимость местных анестетиков); 3) необходимость одномоментной санации полости рта с двух сторон на верхней и нижней челюстях; 4) обезболивание умственно отсталых.
Целесообразно остановиться на оказании помощи стоматологическим больным, испытывающим страх перед любой манипуляцией. Такие больные боятся абсолютно всего. Им невозможно сделать внутривенную инъекцию, наложить маску, провести осмотр полости рта. Страх носит характер невроза. Возникает он, как правило, в раннем возрасте, и поэтому рот у таких больных напоминает картину, описанную еще в 1884 г. Rhodes под названием «рот безумных». Происходит это оттого, что на протяжении всей жизни они отказываются от любого вида стоматологической помощи.
Обычные методики общей анестезии можно использовать только при условии применения физической силы нескольких человек, что неприемлемо по этическим и юридическим соображениям, а также по причине возможного усугубления невроза. Часть больных критически относятся к своему состоянию и просят излечить их от страха перед стоматологическим вмешательством. Таким больным показано психотерапевтическое воздействие. Рутинная психотерапия обычно безуспешна: больные соглашаются с врачом относительно беспочвенности страха, однако по-прежнему не позволяют прикоснуться к себе.