Следует подчеркнуть, что койки палат реанимации и интенсивной терапии не входят в число сметных коек учреждения в связи с тем, что лечение основного заболевания проводится врачами профильных отделений больницы.
Руководители отделения анестезиологии и реанимации, а также отделения реанимации и интенсивной терапии подчиняются главному врачу больницы или его заместителю по медицинской части.
При наличии в составе отделения анестезиологии и реанимации палат интенсивной терапии необходимы дополнительные помещения для лечебной и диагностической аппаратуры, экспресс-лаборатории, изоляторы, реанимационный зал и др.
В своей работе анестезиолого-реанимационная служба использует другие диагностические и лечебные подразделения больницы. Отделения областной (краевой, республиканской) больницы являются консультативным и организационно-методическим центром по анестезиологии и реанимации соответствующего территориального региона.
Подготовка анестезиологов-реаниматологов осуществляется тремя путями: 1) специализацией и усовершенствованием на рабочих местах в отделениях анестезиологии и реанимации научно-исследовательских институтов, клиник, крупных больниц; 2) специализацией и усовершенствованием в институтах усовершенствования врачей, на факультетах повышения квалификации при кафедрах анестезиологии и реаниматологии; 3) обучением в клинической ординатуре и аспирантуре. Следует подчеркнуть, что этому предшествует годичное обучение в интернатуре, а в ряде регионов и в субординатуре.
Опыт подготовки анестезиологов-реаниматологов в России и других странах свидетельствует о том, что для специализации необходимо как минимум двухлетнее обучение. Во многих европейских странах подготовка специалиста анестезиолога-реаниматолога занимает 3-4 года.
Анестезиолог-реаниматолог, согласно действующим положениям, обеспечивает безопасность больного на всех этапах анестезиологического пособия. В его обязанности входят подготовка больного к анестезии, выбор оптимальных способов премедикации и анестезии, ведение больного непосредственно после наркоза и в ближайшем послеоперационном периоде. Для обеспечения адекватности газообмена, гемодинамики и других функций жизненно важных органов анестезиолог-реаниматолог должен использовать различные варианты медикаментозного и аппаратного воздействия, включая временное протезирование нарушенных функций с помощью соответствующих технических средств и приемов. Современный анестезиолог обязан владеть всеми методами пункции и катетеризации центральных вен и периферических артерий. Кроме общей анестезии, он должен квалифицированно выполнять эпидуральную и спинномозговую анестезию, различные варианты регионарной анестезии.
В обязанности анестезиолога-реаниматолога входит также систематическая работа по повышению квалификации среднего медицинского персонала и качественное ведение медицинской документации. Один раз в 3 года врач имеет право повышать свою квалификацию.
Подготовка среднего медицинского персонала для работы в отделениях (группах) анестезиологии и реанимации проводится в соответствующих отделениях медицинских училищ или на рабочем месте в больницах. В своей работе средний медицинский персонал руководствуется «Положением о медицинской сестре-анестезисте», согласно которому они обязаны следить за чистотой, исправностью и готовностью наркозно-дыхательной и контрольно-диагностической аппаратуры. Сестра-анестезист должна иметь на анестезиологическом столике набор необходимых медикаментов и средств для проведения анестезии, инфузионные растворы, одноразовые системы для трансфузионной терапии, стерильные шприцы с иглами, сосудистые катетеры, зонды и т.д. В процессе анестезии она выполняет все назначения врача и ведет соответствующую медицинскую документацию.
Сестра-анестезист имеет право проводить общую анестезию под контролем анестезиолога-реаниматолога при условии, что ответственность несет врач. Она может также повышать квалификацию на курсах усовершенствования один раз в 3 года, принимать участие в научно-практических конференциях. Важным аспектом работы анестезиологической и реаниматологической службы является ведение соответствующей документации. К сожалению, нет единой формы специального документа – анестезиологической карты. Различные учреждения используют карты, отличающиеся друг от друга как по форме, так и по набору фиксируемых параметров. В единичных клиниках (например, в НЦХ РАМН) существуют анестезиологические карты, заполняемые автоматически с помощью компьютерных систем. Такое же положение имеется и в отношении «реанимационных карт» или «карт интенсивной терапии». Аналогичная картина наблюдается и за рубежом с той лишь разницей, что многообразие карт мало влияет на качество отчетности и научных разработок, поскольку в больницах любого ранга широко внедрена компьютеризация. Вероятно, в ближайшем будущем эта проблема будет решена в рамках программы широкой компьютеризации страны.
Анестезиологическая карта должна заполняться в двух экземплярах. Первый экземпляр, подписанный анестезиологом, вкладывается в историю болезни, второй – хранится в отделении анестезиологии-реанимации.
Кроме того, анестезиолог обязан записать в историю болезни анестезиологическую концепцию, которая должна содержать оценку состояния больного и риска анестезии, обоснование выбора метода анестезии и соответствующие медикаментозные назначения.
Начавшаяся перестройка здравоохранения в стране внесет радикальные изменения во все отрасли клинической медицины, в том числе в анестезиологию и реаниматологию. Расширение прав республиканских министерств, обл-, край– и горздравотделов позволит более рационально маневрировать штатами, изменять их в зависимости от конкретных потребностей каждого учреждения. Это позволит ликвидировать порочный круг, когда оправданные в масштабах страны ограничительные меры, например в штатном расписании, становятся тормозом для развития анестезиологии и реаниматологии в отдельных лечебных учреждениях. Децентрализация и индивидуальный подход к каждому лечебному учреждению на фоне экономически обоснованных централизованных положений и регламентации – таким мы представляем себе ближайшее будущее здравоохранения, в том числе анестезиологии и реаниматологии.
Глава 3 ЮРИДИЧЕСКИЕ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 1 Автор приносит благодарность сотрудникам Московской городской судебно– медицинской экспертизы, особенно В.С. Ожерелкову, за ценные советы и консультативную помощь.
Выделение анестезиологии и реаниматологии как самостоятельной специальности привело к тому, что анестезиолог стал нести полную личную юридическую ответственность за те действия, которые, согласно нормативным документам Министерства здравоохранения, входят в его обязанности и компетенцию. При совместной работе с другими специалистами каждый отвечает юридически только за свои действия, которые должны соответствовать профессиональным медицинским требованиям.
Хирург или представитель другой самостоятельной специальности точно так же несет юридическую ответственность только за свои действия. Таким образом, при совместной работе ответственность за больного делят разные специалисты, участвующие в лечении. Естественно, что совместная работа не может нормально протекать без взаимного доверия, соблюдения деонтологических и этических норм. Конфликты юридического характера часто являются следствием нарушения этих норм. Юридические взаимоотношения работающих вместе представителей самостоятельных специальностей не допускают преимуществ одного перед другим вне сферы их специальности, дачи указаний и выполнения действий в области, относящейся к компетенции другого специалиста.
Рассмотрим с юридической точки зрения наиболее типичные разногласия между анестезиологами и представителями других специальностей на разных этапах совместной работы: при обследовании больного, определении факторов риска анестезии и операции, выборе времени операции, выборе метода анестезии, в периоде анестезии и операции, послеоперационном периоде, в отделении реанимации и интенсивной терапии.