Мы делаем систему безопаснее, создавая быстрый, интенсивный, высококачественный поток информации через нашу организацию на протяжении всего пути создания ценности. Эта система включает в себя петлю как обратной, так и прямой связи. Такой подход позволяет обнаруживать и устранять проблемы, пока они еще небольшие и их дешевле и проще исправлять, не допуская катастрофы, проводить организационное обучение, интегрируемое в будущую деятельность. При возникновении сбоев или аварий мы рассматриваем их как возможности для обучения, а не занимаемся поиском виновных.
Но давайте вначале изучим характер сложных систем и то, каким образом их можно сделать безопасными.
Вот одна из определяющих характеристик сложной системы: она требует от любого человека увидеть целое и понять, как в нем соединяются все фрагменты. Сложные системы обычно имеют высокую степень взаимозависимости тесно связанных компонентов, и системный уровень нельзя понять лишь с точки зрения поведения компонентов системы.
Доктор Чарльз Перроу изучал аварию на АЭС Three Mile Island и отметил: никто не сумел бы предположить, как реактор поведет себя во всех обстоятельствах, каким образом он может выйти из строя. Проблема скрывалась в одном элементе, который было сложно отделить от других, и быстро и непредсказуемо распространялась.
Доктор Сидни Деккер, занимавшийся, в частности, кодифицированием некоторых ключевых элементов культуры безопасности, заметил еще одну характерную черту сложных систем: при повторении одних и тех же действий повторный результат может оказаться непредсказуемым, или, иначе говоря, повторение не обязательно приведет к тем же самым результатам. Именно эта особенность делает списки проверок и наилучшие практики, остающиеся неизменными в течение долгого времени, недостаточными для предотвращения критических последствий (см. приложение 5).
Поэтому, поскольку сбои неизбежны в сложных системах, необходимо спроектировать безопасную систему, будь то в материальном производстве или в технологическом. Сделать возможной работу без опасений и с уверенностью, что любые ошибки будут обнаружены быстро, задолго до того, как они станут причиной серьезных последствий: травм исполнителей, дефектов продукции или отрицательного воздействия на клиента.
Доктор Стивен Спир, защитивший в Гарвардской школе бизнеса диссертацию, посвященную расшифровке механизма производственной системы Toyota, заявил: разработка абсолютно безопасных систем лежит, скорее всего, за пределами наших способностей, но мы можем сделать сложные системы более безопасными при выполнении следующих четырех условий[30]:
• сложная работа управляется так, чтобы проблемы, возникающие при разработке и эксплуатации, было возможно обнаружить;
• проблем множество, они решаются, и в результате быстро накапливаются новые знания;
• знания, полученные в одном из подразделений, используются во всей организации;
• лидеры готовят других лидеров, и возможности организации постоянно увеличиваются.
Каждое из этих условий необходимо для безопасной работы в сложной системе. В следующих разделах описаны первые два условия и их значение, а также как они были созданы в других областях и каковы методы включения их в технологический поток создания ценности (третье и четвертое условия описаны в главе 4).
При безопасной системе работы необходимо постоянно проверять проектное решение и эксплуатационные допущения. Цель — увеличить поток информации в системе как можно раньше, быстрее, дешевле и с прозрачной взаимосвязью между причинами и следствиями. Чем больше предположений мы сможем проверить, тем быстрее сумеем найти и устранить проблемы, увеличить устойчивость, гибкость и способность к обучению и инновациям.
Мы можем сделать это, создав петли обратной и прямой связи в системе работы. Доктор Питер Сенге в книге «Пятая дисциплина. Искусство и практика самообучающейся организации»[31] описал петли обратной связи как чрезвычайно важную часть процесса обучения мышлению в категориях организаций и систем. Петли обратной и прямой связи дают возможность компонентам системы взаимно усиливать или нейтрализовать друг друга.
В материальном производстве отсутствие эффективной обратной связи часто влияет на основные качества товара и проблемы безопасности. В одном подробно описанном случае на заводе General Motors во Фримонте не существовало эффективных процедур для выявления проблем во время процесса сборки, не было четкого описания, что делать, если проблемы обнаружатся. В результате бывали случаи установки двигателей задом наперед, выпуска машин без рулевого колеса или шин, бывало даже, что автомобили приходилось буксировать со сборочной линии, поскольку они не заводились.
30
Спир расширил рамки своего исследования, чтобы объяснить, почему и другие компании оставались успешными в течение долгого времени, в частности сеть снабжения компании Toyota, Alcoa, программа военно-морских сил США по разработке атомных двигательных систем.