Мы можем оптимизировать повседневную работу, целенаправленно выделяя время, чтобы сокращать технический долг, устранять дефекты и выполнять рефакторинг, наводя порядок на проблемных участках кода и рабочей среды. Мы можем сделать это, резервируя циклы на каждом интервале развертывания или составляя график kaizen blitz (молниеносных улучшений), то есть периодов, когда инженеры самоорганизуются в группы для работы над исправлением любой проблемы по выбору.
В результате каждый постоянно ищет и устраняет проблемы в своей области, и это часть его повседневной работы. Решив наконец повседневные вопросы, замалчиваемые целые месяцы или даже годы, мы сможем перейти к искоренению менее очевидных проблем. Обнаруживая все более слабые сигналы о сбоях и исправляя ошибки, мы тем самым устраняем проблемы не только тогда, когда это легче и дешевле, но и когда последствия еще невелики.
Рассмотрим следующий пример — повышение безопасности на рабочем месте в Alcoa, компании по производству алюминия, получившей в 1987 г. 7,8 миллиарда долларов дохода. Производство алюминия требует чрезвычайно высокой температуры, высокого давления и использования агрессивных химикатов. В том же году компания установила пугающий рекорд: 2 % от 90 тысяч сотрудников получили травмы — семь пострадавших в день. Когда Пол О'Нил стал CEO[35], его первой целью стало исключить травматизм среди сотрудников, подрядчиков и посетителей.
О'Нил хотел иметь возможность не позднее чем через 24 часа узнавать о получении травмы на производстве — не для того, чтобы наказывать, а чтобы убедиться: урок из этого случая извлечен, выводы сделаны, меры по созданию более безопасного рабочего места приняты. В течение десяти лет количество производственных травм в Alcoa сократилось на 95 %.
Сокращение производственного травматизма позволило Alcoa сосредоточить внимание на небольших сложностях и слабых сигналах о неисправностях. Вместо того чтобы посылать О'Нилу уведомления о происшедших несчастных случаях, его стали информировать и о предотвращенных[36]. Поступая таким образом, руководство компании улучшало безопасность рабочих мест на 20 лет вперед. В результате получались завидные отчеты о безопасности.
Как пишет Спир, «сотрудники Alcoa перестали придумывать обходные пути, чтобы справиться с трудностями, неудобствами и препятствиями. Преодоление трудностей, срочные исправления и решения были постепенно вытеснены во всей организации динамическим определением возможностей улучшить рабочие процессы и конечные продукты. Когда эти возможности определены, а проблемы исследованы, накопившиеся в компании запасы неведения и пренебрежения преображаются в зерна знания». Это помогло компании Alcoa получить конкурентные преимущества на рынке.
Точно так же мы делаем систему работы более безопасной в технологическом потоке создания ценности. Это происходит по мере того, как мы находим и устраняем проблемы со все более слабыми сигналами о неисправности. Например, мы первоначально можем проводить расследование только случаев, когда пострадали клиенты. Со временем мы можем перейти к случаям, затрагивающим отдельные команды, и даже к ошибкам, еще не успевшим вызвать сбои.
Когда на рабочем месте или в группе делаются локальные выводы, необходимо также, чтобы существовали механизмы распространения полученного знания на всю организацию, использования этого знания и извлечения из него выгоды. Другими словами, если группа лиц или отдельный работник имеют опыт, повышающий их компетентность, мы обязаны превратить несистематизированное знание (его трудно передать другому лицу в письменном или устном виде) в явное, кодифицированное, способное через практику применения стать компетентностью другого человека.
Возникает гарантия, что когда кто-либо еще возьмется за аналогичную работу, он станет использовать коллективный опыт тех, кто ранее занимался такой же работой. Замечательный пример превращения локальных знаний в глобальные — программа ВМС США по разработке атомных двигательных систем (также известная как NR — Naval Reactors, военно-морские реакторы). В ней более 5700 реакторо-лет работы без единого несчастного случая, связанного с поражением радиацией.
Программа NR известна сильной приверженностью к сценариям выполняемых процедур и стандартизированной работе, а также строгой необходимости отчетов обо всех происшествиях в случае отхода от процедуры или обычных действий. Это делается, чтобы накапливать знания, причем независимо от того, насколько незначителен сигнал о сбое — процедуры постоянно обновляются и системы конструируются на основе сделанных выводов.
36
Это удивительно, познавательно и действительно демонстрирует убежденность и страстность, с которыми О'Нил относился к понятию моральной ответственности руководителей за создание безопасных условий труда.