[ ] На стенах на высоте 15-20 см от пола
15. Это был след мочеиспускания или оставленная кошкой метка?
[ ] Мочеиспускание [ ] Метка
16. Живут ли поблизости от вас другие кошки? [ ] Да [ ] Нет
17. Возбуждается ли ваша кошка в присутствии других кошек? [ ] Да [ ] Нет
18. Были ли у вашей кошки раньше другие владельцы? [ ] Да [ ] Нет
Если ответ положительный, то возникали ли в том(тех) доме(ах) те же проблемы, что и у вас? []Да [ ] Нет
19. Если у вас несколько кошек, имеются ли в доме дополнительные туалеты для них?
[ ]Да [] Нисколько? _
Где они установлены?_
20. Каковы взаимоотношения вашей кошки с другими кошками, живущими в доме?
21. Дерется ли она с какой-либо из кошек, живущих в доме? [ ] Да [ ] Нет
22. Выявлялась ли ранее у вашей кошки инфекция мочеполового тракта? [ ] Да [ ] Нет
23. Когда в последний раз у кошки проводили бактериологический анализ мочи?_
24. Какие меры вы принимали для изменения поведения кошки?_
На приведенные ниже вопросы ответьте, пожалуйста, в том случае, если проблемой является агрессивное поведение кошки.
1. Опишите последний инцидент проявления агрессии и условия, в которых это произошло (постарайтесь быть максимально точны, как будто бы вы пишете картину):
а) Где была кошка?_
б) Где по отношению к кошке находился каждый из присутствующих?_
в) Что делал каждый из них непосредственно перед инцидентом?
д) Какая у нее при этом была поза? Опишите положение ушей, хвоста, шерсти на спине или, если сочтете нужным, сделайте соответствующий рисунок._
2. Какова была ваша реакция на ее поведение?_
3. Как кошка реагировала на ваши действия?_
4. Была ли она каким-либо образом наказана?_
5. Если она укусила, то какой вид имела рана (прокол кожи зубами или рваная рана)?
6. Как часто данная проблема повторяется?
[ ] несколько раз в день [ ] несколько раз в неделю
[ ] несколько раз в месяц [ ] несколько раз в год
7. Когда кошка проявляет агрессию?
Когда ее оставляют одну? [ ] Всегда [ ] Обычно [ ] Редко [ ] Никогда
В присутствии членов семьи? [ ] Всегда [ ] Обычно [ ] Редко [ ] Никогда
Проявляет ли ваша кошка другие формы нежелательного поведения (например, царапается, истошно мяукает, поедает комнатные растения)?_
1. Как бы вы охарактеризовали свои отношения с кошкой?
Взрослая владелица кошки_
Взрослый владелец кошки_
Дети__
2. Какие чувства вы испытываете в связи с поведением кошки в настоящий момент?
Взрослая владелица кошки_
Взрослый владелец кошки_
Дети__
3. При каких обстоятельствах вы бы допустили возможность эвтаназии кошки?_
4. Каких изменений вы ожидаете?_
5. Какие еще сведения о кошке и ее поведении вы могли бы добавить?_
Пожалуйста, предоставьте всю дополнительную информацию, имеющую, по вашему мнению, отношение к данному случаю_
Ответы на вопросы даны (кем)_
Подпись_ Дата
E Форма направления на прием к специалисту ^.<7^ по поведенческим проблемам
Настоящая форма утверждена Исследовательской группой по поведенческой терапии животных-компаньонов (the Companion Animal Behaviour Therapy Study Group) после консультации со специалистами Королевского ветеринарного колледжа, Великобритания (the Royal College of Veterinary Surgeons)
Поведенческие проблемы могут возникать как прямое или косвенное следствие имеющихся или перенесенных ранее внутренних болезней. Поэтому в каждом случае необходимо ветеринарное вмешательство для устранения органических причин поведенческого расстройства, а также для постановки диагноза и определения стратегии лечения расстройства. Заполнение данной формы предлагается в целях охраны здоровья вашего пациента и для подтверждения вашего согласия на направление его к специалисту по поведенческим проблемам. Просьба обратить внимание на то, что до тех пор, пока пациент не будет передан другому ветеринарному врачу, вы как постоянный ветеринарный врач клиента несете ответственность за лечение, консультирование и любые выписанные рецепты.
Направляющий / Контактный ветеринарный врач
Название клиники_
Адрес:_
Тел:
Факс:
Почтовый индекс_
Фамилия, имя клиента: _ Кличка пациента
Вид/порода _ Возраст_
Пол (вкл. интактн./ кастрирован.) _
Адрес:_ Тел: _
Почтовый индекс
Краткое описание поведенческой проблемы
Дата первого обращения_/_/_
Рассматривается ли вопрос эвтаназии? _
Настоящим я выражаю свое согласие на направление клиента, сведения о котором приведены выше, по поводу имеющейся поведенческой проблемы в: