Во–вторых, индивиды с ПРЛ часто страдают от межличностной дисрегуляции. Их взаимоотношения обычно носят хаотический, напряжённый характер и сопровождаются трудностями. Несмотря на такие проблемы, индивидам с ПРЛ зачастую чрезвычайно трудно прекратить сложившиеся отношения, наоборот — они могут прилагать неимоверные усилия, чтобы удержать рядом с собой значимых членов окружения. Индивиды с ПРЛ (больше, чем другие категории клиентов) успешно действуют в контексте позитивных, стабильных отношений, но эта успешность теряется при утрате стабильности. Соответственно, один из модулей тренинга ориентирован на обучение навыкам межличностной эффективности.
В-третьих, индивиды с ПРЛ характеризуются паттернами поведенческой дисрегуляции, проявляющейся в проблемном и радикальном импульсивном поведении, а также суицидальных или парасуицидальных попытках. Импульсивное и суицидальное поведение в ДПТ рассматривается как неадаптивное поведение решения проблем, результат неспособности индивида переносить эмоциональный дистресс в течение достаточно долгого времени, что не позволяет индивиду найти потенциально эффективные поведенческие решения. Соответственно, один из модулей тренинга ориентирован на обучение навыкам перенесения дистресса.
В-четвёртых, для индивидов с ПРЛ характерна дисрегуляция чувства “Я”. Пограничные индивиды нередко сообщают, что у них вообще отсутствует чувство собственного “Я”, что они ощущают пустоту или не знают, кто они.
В-пятых, кратковременные, непсихотические когнитивные отклонения (включая деперсонализацию, диссоциацию и бредовые расстройства) иногда вызываются стрессовыми ситуациями и обычно проходят вместе со стрессом. На оба типа дисрегуляции ориентируется особый модуль тренинга, предназначенный для обучения основным навыкам психической вовлечённости — навыкам, относящимся к способности сознательного восприятия и наблюдения себя и событий в окружающем мире.
О содержании данного руководства
В следующих четырёх главах я буду рассматривать практические аспекты тренинга навыков; формат сеансов и начало тренинга навыков; стратегии структурирования ДПТ и тренинговые процедуры применительно к формальному тренингу навыков; а также использование других стратегий и процедур ДПТ в контексте тренинга навыков. Материал этих глав поможет терапевту решить, как именно проводить тренинг навыков в определённой клинике, отделении или частной практике. В последующих пяти главах приводятся практические рекомендации по обучению поведенческим навыкам, которые в совокупности образуют одну из составляющих ДПТ — формальный тренинг навыков. Здесь необходимо заметить, что хотя в нашей клинике и проводится индивидуальный тренинг навыков, клинические испытания такой формы тренинга всё же проводились в группах. Многие терапевтические принципы, которые приводятся в данном руководстве, определяются ориентацией на групповой тренинг навыков — главным образом потому, что легче приспособить техники группового тренинга навыков к индивидуальной работе с клиентами, чем наоборот. (Связь между групповым и индивидуальным тренингом навыков подробнее обсуждается в следующей главе.)
2. Практические аспекты тренинга психосоциальных навыков
Необходимость в тренинге психосоциальных навыков возникает, когда решение проблем индивида и достижение желаемых целей требуют навыков, отсутствующих в поведенческом репертуаре индивида, т. е. если в идеальных условиях (когда поведению не препятствуют страхи, конфликтующие мотивы, нереалистичные представления и т. д.) индивид не способен произвести или выработать необходимое поведение. Термин “навыки” в ДПТ используется как синоним слова “возможности” и в самом широком смысле подразумевает когнитивные, эмоциональные и внешние поведенческие навыки (или навыки действия), а также их интеграцию, которая необходима для эффективного функционирования. Эффективность измеряется как непосредственными результатами, так и непрямыми последствиями поведения. Эффективное поведение можно определить как поведение, которое ведёт к максимуму позитивных и минимуму негативных результатов. Термин “навыки”, таким образом, означает “использование эффективных средств”, а также адаптивное или эффективное реагирование на ситуации.